吳鐵成

肝臟炎性假瘤為一種較為少見的肝臟良性腫瘤，最早于1953年由Pack和Bakr報(bào)道，該病的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，表現(xiàn)為多種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生。由于該病的臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，故臨床誤診率較高［1］。本文搜集了2010年至2012年9月間開封市中心醫(yī)院行CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)、并經(jīng)病理診斷為肝臟炎性假瘤的42例患者的影像學(xué)資料，通過對(duì)比分析，探討CT和MRI的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例資料為2010年1月至2012年9月間在本院行CT和MRI檢查并經(jīng)病理確診的42例肝臟炎性假瘤患者資料。42例患者中，男26例，女16例，年齡27～76歲，平均年齡(54.3±5.9)歲。18例患者有乙肝病史，AFP檢查3例輕度升高，余正常?；颊吲R床表現(xiàn)主要有上腹部隱痛不適、惡心、納差、間斷發(fā)熱等?；颊咧杏?9例行CT檢查，余23例行MRI檢查，閱片工作均由兩位高年資影像醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行，后均經(jīng)穿刺活檢或者手術(shù)切除肝段并送病理檢查證實(shí)診斷。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 使用儀器為Siemens Somatom plus 4螺旋CT掃描儀，19例患者均進(jìn)行靜脈團(tuán)注動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描，參數(shù)設(shè)定為:120kV，200 mA，平掃層厚8 ～10 mm，螺矩1∶1。造影劑選擇非離子水溶性造影劑碘海醇(300 mg:100 ml)，經(jīng)肘靜脈注入，注射速度為2.5～3.0 ml/s，劑量1.5～2.0 ml/kg。延遲時(shí)間:動(dòng)脈期30 s，門脈期50 s，3min后行延遲期掃描。

1.2.2 MRI檢查 儀器采用Siemens Magnetom Vision 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，體線圈，患者平靜呼吸，不加腹帶及門控呼吸。掃描參數(shù):層厚8 mm，層間距1 mm，矩陣144×256，視野230 ×230;SE T1WI:TR 130 ms，TE 4.1 ms;SE T2WI:TR 4.4 ms，TE 64 ms。經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，劑量為0.2 mmol/kg，速度2～3ml/s。

2 結(jié)果

共檢出57個(gè)病灶，肝左葉11個(gè)，右葉46個(gè)，邊界較清楚，形態(tài)為類橢圓形、圓形以及不規(guī)則形，大小1.5～6.2 cm。

2.1 CT檢查結(jié)果 19例患者接受CT檢查，共檢出24個(gè)病灶。平掃時(shí)21個(gè)病灶呈低密度，3個(gè)呈等密度。增強(qiáng)掃描時(shí)，10個(gè)病灶本身及周圍在各期均無(wú)強(qiáng)化;2個(gè)病灶動(dòng)脈期中度不規(guī)則強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化進(jìn)一步加強(qiáng);12個(gè)病灶動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期有不同程度強(qiáng)化，表現(xiàn)為病灶中心核心樣強(qiáng)化、分隔狀增強(qiáng)以及周邊完整或者不完整的環(huán)形強(qiáng)化。

2.2 MRI檢查結(jié)果 23例患者共檢出33個(gè)病灶。T1WI顯示病灶內(nèi)信號(hào)不均，主要有低信號(hào)(15例)和等信號(hào)(18例)，邊緣較清楚。T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)(9例)、等信號(hào)(14例)和較高信號(hào)(10例)，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀低信號(hào)區(qū)。多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描下，動(dòng)脈期病灶均無(wú)明顯強(qiáng)化，靜脈期及平衡期則有不同程度強(qiáng)化，表現(xiàn)為周圍不均勻環(huán)形強(qiáng)化(12例)、分隔樣強(qiáng)化(7例)和小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(14例)。其中5例病例中觀察到病灶中有小血管通過，3例出現(xiàn)病灶所在肝段過度灌注現(xiàn)象。

3 討論

肝臟的炎性假瘤在臨床上不常見，可發(fā)生于任何年齡，以40～70歲高發(fā)，男性多于女性，病灶多為單發(fā)，但是有20%的病例可為多發(fā)病灶［2］?；颊吲R床癥狀無(wú)特殊性，一般表現(xiàn)為右上腹痛、惡心、納差以及低熱，約44%的患者無(wú)明顯臨床癥狀，故而診斷不易明確。該病的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前臨床較為支持的觀點(diǎn)有:①微生物感染肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞，產(chǎn)生急性滲出性炎癥，進(jìn)而發(fā)生不典型性增生，形成黃色肉芽腫。②門靜脈感染形成炎性腫塊兒，常并發(fā)血栓性靜脈炎。③假瘤樣肝膿腫，即肝膿腫病灶邊緣巨噬細(xì)胞聚集，進(jìn)而發(fā)生纖維化和透明樣變，表現(xiàn)為炎性假瘤。④反復(fù)發(fā)生膽汁淤積、感染、鈣化，引起膽管壁壞死，進(jìn)而出現(xiàn)周邊壞死和肉芽腫形成［3］。依據(jù)病灶的病理改變表現(xiàn)，一般將其分為黃色肉芽腫型(組織細(xì)胞為主)、漿細(xì)胞肉芽腫型(漿細(xì)胞為主)和透明硬化型(玻璃樣變和透明硬化為主)［4］三型。

盡管該病的最終確診需依據(jù)病理結(jié)果，但是，CT和MRI作為兩種快速無(wú)創(chuàng)的檢查方法，在臨床上仍然是首選?；仡櫡治霰窘M42例患者檢出的57個(gè)病灶，CT平掃時(shí)病灶多成低密度(21/24)，少數(shù)呈等密度，其組織學(xué)基礎(chǔ)為病灶淋巴細(xì)胞和炎細(xì)胞浸潤(rùn)、液化壞死，小膽管以及小血管增生。增強(qiáng)掃描時(shí)，由于病灶內(nèi)缺少肝動(dòng)脈供血，故而在動(dòng)脈期病灶基本無(wú)強(qiáng)化;門靜脈期以及延遲掃描期，12個(gè)病灶出現(xiàn)了不同程度的強(qiáng)化，結(jié)合病理，發(fā)現(xiàn)該類病灶內(nèi)有較多纖維組織和血管增生，考慮當(dāng)造影劑進(jìn)入血管外間隙中時(shí)，不能快速清除，表現(xiàn)出周圍環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。故而CT診斷中在門脈期以及延遲期出現(xiàn)的環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化對(duì)于炎性假瘤的診斷有較為重要的意義。

相對(duì)于CT而言，MRI檢查更能反映炎性假瘤的病理學(xué)特征。MRI具有較高的軟組織分辨率，能夠多序列成像，平掃時(shí)也能反映炎性假瘤的一些病理變化。有報(bào)道稱在CT表現(xiàn)為密度均勻、少血供的病灶，T2WI上呈等信號(hào)且存在假包膜是炎性假瘤一個(gè)特征性的表現(xiàn)［5］，門靜脈分支穿越腫塊對(duì)診斷也有較高的特異性。本組觀察33個(gè)病灶中，T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)和等信號(hào)，且信號(hào)欠均勻，T2WI則表現(xiàn)多樣。結(jié)合病理發(fā)現(xiàn)信號(hào)的變化與病灶所處病理階段有關(guān)，活動(dòng)期病變由于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)且伴有大量毛細(xì)血管增生，纖維組織成分少，T1WI上顯示較T2WI清楚，而當(dāng)病灶內(nèi)存在液化壞死時(shí)，T2WI上則表現(xiàn)出斑片狀高信號(hào)。行增強(qiáng)掃描時(shí)，由于炎性假瘤病灶內(nèi)血供較少，故而在動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，而在門脈期及平衡期則有不同程度強(qiáng)化，內(nèi)有凝固性壞死的病灶于增強(qiáng)掃描時(shí)呈現(xiàn)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，而壞死區(qū)表現(xiàn)出均勻的極低信號(hào)。壞死病灶中夾雜有細(xì)胞成分的則表現(xiàn)出不均勻的低信號(hào)。

總之，肝臟炎性假瘤作為一種較少見的炎性疾病，其診斷缺乏特異性。CT和MRI檢查對(duì)其確診均有一定的價(jià)值，可作為首選，但是其確切診斷尚需綜合患者臨床癥狀和病理綜合考慮，以減少誤診，提高治療質(zhì)量。

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［4］ 林光武，歐陽(yáng)漢，周純武，等.肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn)．中華放射學(xué)雜志，2007，41(10):1073-1076．

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［6］ 王巍，張同，王晶.MRI在肝臟炎性假瘤診斷中的應(yīng)用.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16:67-69．