劉建惠

手部外傷的發(fā)生率隨著我國工業(yè)化的進展，有逐年增多的趨勢。多個指體的離斷傷往往是發(fā)生于沖床、車床、切割機等機器的損傷，肢體的功能遭到嚴重損害。只要條件許可，均應(yīng)力爭再植，重建功能。我們分析了2007年1月斷指再植的52例患者進行分析，對其的一些體會報道分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2012年4月鄭州市骨科醫(yī)院收治的不同類型斷指52例59指。其中男性39例43指，女性13例16指，年齡16～55歲，平均年齡(25.9±15.2)歲;離斷部位從近節(jié)根部至末節(jié)基底。完全離斷27指，不完全離斷32指。拇指12指，示指14指，中指9指，環(huán)指14指，小指10指。致傷原因:壓軋傷21例，電鋸傷9例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷7例，熱壓傷7例，電擊傷4例，化學(xué)燒傷4例。

1.2 手術(shù)方法 予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉全部患者，上臂上氣囊止血帶。先進行離斷指體遠、近端清創(chuàng)，創(chuàng)面采用0.9%生理鹽水、1∶1 000醋酸洗必泰液、2%雙氧水徹底清洗，之后常規(guī)消毒鋪巾，用上述液體再次清洗創(chuàng)面。經(jīng)過清洗離斷患指后，用1∶1 000醋酸洗必泰液浸泡3 min。均由經(jīng)顯微外科技術(shù)訓(xùn)練的醫(yī)師完成斷指再植術(shù)。標記指固有動脈、指背靜脈、指固有神經(jīng);指骨短縮后貫穿固定采用克氏針，指間關(guān)節(jié)離斷者伴有關(guān)節(jié)損壞的行關(guān)節(jié)融合，縫合指屈伸肌腱用3-0或4-0肌腱線，患肢掌面向上固定，用10-0～12-0顯微針線按照二定點法吻合指固有動脈，縫合指神經(jīng)采用9-0顯微針線。放松止血帶，觀察靜脈回流情況和遠端指體血運，遠端指背靜脈中回流較好的進行標記。再扎止血帶，掌面向下固定患肢，吻合指背靜脈采用10-0～12-0顯微針線，再次放松止血帶，靜脈血回流進一步確定是否良好，指體張力如果仍然較高，指背靜脈數(shù)量可增加吻合，皮膚最后縫合。

1.3 術(shù)后治療 局部烤燈保暖，保持術(shù)后病房溫度于20～25℃。加強護理，患者全身情況密切觀察，再植指體的顏色、皮溫、張力及毛細血管反應(yīng)要重點觀察。行正規(guī)“三抗”治療:①合理應(yīng)用抗生素:②解痙:山莨菪堿針10 mg，加入6%低分子右旋糖酐針中緩慢靜脈滴注，每12 h 1次;罌粟堿針30 mg肌內(nèi)注射，每6～8 h 1次。③抗凝:阿司匹林片0.3 mg口服，每日3次;6%低分子右旋糖酐針500 ml靜脈滴注，每12 h 1次。一般應(yīng)用解痙抗凝藥物7 d。功能康復(fù)訓(xùn)練及理療在傷口愈合后即可以進行。

2 結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生動脈危象2指，采用削除指腹部分表皮和甲板開窗放血或拔甲放血，并定期局部外擦肝素液保持持續(xù)滲血若為組織腫脹壓迫，拆除部分縫線，后再植手指成活。本組52例59指術(shù)后經(jīng)6～12個月隨訪，59指壞死1指，成活率98.3%，其余再植手指均有良好的外形及功能，指間關(guān)節(jié)有較好的屈伸活動度。成活病例中，有3指行游離皮片植皮修復(fù)殘余創(chuàng)面;有3指于術(shù)后拔克氏針時發(fā)現(xiàn)針眼處溢膿，經(jīng)換藥，肌內(nèi)注射長效青霉素治療后治愈，其余無感染。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定的功能評定試用標準:優(yōu)47指，良11指，差1指，優(yōu)良率98.3%。

3 討論

Kleinert于1965年應(yīng)用放大鏡接通手指血管后，隨著器械、設(shè)備不斷完善及顯微外科技術(shù)的高速發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開展了斷指再植技術(shù)，并且此技術(shù)得到長足發(fā)展，惠及了越來越廣的患者。斷指再植的目的，是斷指對患者生存質(zhì)量造成的影響得到最大程度的降低，因此，指體成活不僅僅是手術(shù)的最終目的，再植后的指體功能盡可能地恢復(fù)如常才是手術(shù)的最終目標。

本研究顯示本組術(shù)后發(fā)生動脈危象2指，采用削除指腹部分表皮和甲板開窗放血或拔甲放血，并定期局部外擦肝素液保持持續(xù)滲血若為組織腫脹壓迫，拆除部分縫線，后再植手指成活。本組52例59指術(shù)后經(jīng)6-12個月隨訪，59指壞死1指，成活率98.3%。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會制定的功能評定試用標準:優(yōu)47指，良11指。效果明顯，現(xiàn)將我們一些體會分析如下。

斷指再植成功的基礎(chǔ)是徹底清創(chuàng)，手指組織精細復(fù)雜，各組織污染及挫傷程度僅用肉眼很難判別，感染機會使用顯微鏡下清創(chuàng)不但可以減少，其也是實施再植的先決條件，而且也為組織修復(fù)創(chuàng)造了條件。因為切除的皮緣為鋸齒狀，要從某一點開始創(chuàng)面清創(chuàng)，由淺入深逐層按照解剖層次切除污染及無生機組織，進行骨端修整。本著既達到清創(chuàng)徹底、又珍惜正常組織的原則，對裸露于創(chuàng)面的組織結(jié)構(gòu)，一點不遺漏地像卷地毯似地切除一層，將污染創(chuàng)面變?yōu)榍鍧崉?chuàng)面。不可因為保持指體長度對污染較重及擠壓傷創(chuàng)面的清創(chuàng)而對污染較重或失去生機的組織清楚不夠。應(yīng)強調(diào)徹底的血管清創(chuàng)，必須徹底切除擠壓捻挫、內(nèi)膜剝離的血管，如果出現(xiàn)血管短缺宜行血管移植［1，2］。血管、神經(jīng)在清創(chuàng)時同樣可以探查，將其做好標記，有利于手指在手術(shù)復(fù)位后進行找尋及吻合［3］。

如何建立血液循環(huán)是斷指再植成活的關(guān)鍵所在。傷情復(fù)雜的斷指，由于動靜脈系統(tǒng)遭到破壞，嚴重的軟組織挫傷，斷指血液循環(huán)的重建有一定技術(shù)難度。再植成功的關(guān)鍵是對血管精細吻合［4，5］，要吻合的血管內(nèi)膜應(yīng)完整、無分離、光滑，組織結(jié)構(gòu)必須是正常的，腔內(nèi)應(yīng)無受損內(nèi)膜漂浮物及血凝塊，應(yīng)適當切除外膜，進針不受到影響為宜。血管口徑在端端吻合時應(yīng)盡量一致，并注意兩側(cè)對稱，邊距為血管壁厚度的2～3倍。神經(jīng)對傷指的外觀及感覺功能有重要影響，指神經(jīng)得到修復(fù)后，可使神經(jīng)發(fā)揮營養(yǎng)作用，就能恢復(fù)手指的感覺，指腹萎縮也可進一步避免，使再植指外形美觀。肌腱斷端多呈不規(guī)則撕裂，指淺屈肌腱一般去除，指深屈肌腱需要進行保留，肌腱需修剪整齊，指淺屈肌腱必要時用去除而行游離移植［6］。斷肢再植的成功和功能的恢復(fù)直接由血管神經(jīng)吻合技術(shù)的好壞而決定，術(shù)中無傷技術(shù)原則對于血管、神經(jīng)的操作必須嚴格遵循［7］:①外膜充分修剪。②吻合血管前要注意觀察腔內(nèi)有無血凝塊，內(nèi)膜是否光滑、完整，尤其是術(shù)中應(yīng)用肝素鹽水對將要吻合的動脈血管進行沖洗，血管局部低凝狀態(tài)可以得到保持，血管栓塞可以盡量避免。③避免術(shù)中鉗夾血管，血管張力在遠近端要適中，避免張力過高，或者迂曲。④動脈在基底處開始分支，一支向指背，一支向指腹，形成中央動脈，尋找吻合點可沿中央動脈進行，從指甲兩側(cè)靜脈由遠至近向中央?yún)R合成位于指背皮下的1～3支小靜脈，掌側(cè)靜脈位于指腹中央或偏尺側(cè)，如尋找不容易，吻合動脈可以先進行，靜脈通血后擴張就使尋找容易了，要注意在小血管吻合時放大顯微鏡倍數(shù)，暴露充分，上好皮條或止血帶。

做好圍術(shù)期的準備是相當重要的，必須認真對待及做好:對麻醉的管理及術(shù)后護理入院后要加強，以防止發(fā)生意外;詢問有關(guān)患者一般情況，如飲食、大小便情況和呼吸道疾病史和其他病史，體格檢查必須認真詳細做好，或許麻醉意外可以被這項工作忽略而造成，不可不慎。術(shù)后環(huán)境對患者的康復(fù)也有巨大的影響，我們體會術(shù)后在舒適的層流病房觀察安置患者及精細的護理，環(huán)境相對較安靜，也方便了護理工作的進行［8］。對再植指功能的恢復(fù)在斷指再植術(shù)后持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練有重要作用，并且其可以減少殘疾的發(fā)生率［9］。合理康復(fù)和功能訓(xùn)練早期進行，可促進患肢血液循環(huán)，保持肌肉力量，減少肌肉萎縮，促進骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬，要分階段實施康復(fù)鍛煉并完成計劃，良好效果才能取得。做好術(shù)后制動，尤其是年齡較小或老年斷指再植術(shù)后的制動。我們是采取夾板固定患肢，并予適當護帶固定四肢，讓患者肢體有一定的活動度，這樣可使患者較能接受，并同時使患者鎮(zhèn)靜，取得滿意的制動效果［10］。

血管危象最易發(fā)生于術(shù)后三天內(nèi)，是斷指再植術(shù)后最重要的并發(fā)癥。血管危象的及時準確的判斷和處理，可以明顯提高斷指再植的成活率。其中更為常見為靜脈危象，表現(xiàn)為指體由紅潤變紫色或暗紅，指溫下降，毛細血管充盈現(xiàn)象消失，指腹張力明顯升高，切開作指端放血后，流出暗紅色血液。本組59指其中2指術(shù)后因血管危象，再次進行手術(shù)探查，行血管移植術(shù)。血管移植可以徹底去除損傷的指動脈段，有利于提高清創(chuàng)質(zhì)量，動脈吻合張力術(shù)中防止其過大、血管痙攣、術(shù)后感染及吻合口血栓形成，對再植成功率提高有較大的幫助，本組發(fā)生血管危象的2指，均在術(shù)后恰當處理后成活。

［1］ 朱家愷.顯微外科學(xué)可持續(xù)發(fā)展的思考.中華顯微外科雜志，2006，29(1):4-5．

［2］ 李錦永，王煥新，陳林斌，等.多指離斷再植的臨床研究.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(8):139-141．

［3］ 葛建華，張德綢，陽運康，等.完全離斷傷45例斷指再植臨床體會.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，34(2):170-172．

［4］ 肖文波，邱全光，程小軍，等.斷指再植1000例1432指臨床回顧與分析.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(2):160-161．

［5］ 田萬成，潘風(fēng)雨，盧全中，等.逆行法斷指再植體會.中華顯微外科雜志，2008，31(6):456-458．

［6］ 魏長月，王輝，葛東江.等.缺乏可吻合靜脈的斷指再植.中華顯微外科雜志，2009，32(3):247-248．

［7］ 雷偉，姚玉川，韓國坡，等.斷指再植101例的治療.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31(2):75-76．

［8］ 胡洪涌，趙小偉，王威，等.指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣解剖在皮膚缺損型斷指再植中的應(yīng)用．中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(4):466-469．

［9］ 王彤華.斷指再植術(shù)后持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練對再植指功能恢復(fù)的影響.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(12):1967-1969．

［10］ Datiashvili RO，Knox KR，Kaplan GM.Solutions to challenging digital replantations.Clin Plast Surg，2007，34(3):167-175．