代艷偉 張博 張磊

心房顫動(dòng)是老年人常見的心律失常，是導(dǎo)致心源性腦梗死的主要因素之一，有很高的致殘率和致死率，并且隨年齡增長而增高趨勢(shì)。國外研究顯示，80歲以上人數(shù)房顫患病率為6% ～8%，而我國為占7.5%［1］。近幾年來，我們總結(jié)了老年房顫患者與腦梗死發(fā)生的關(guān)系、以及抗凝治療對(duì)預(yù)防房顫患者的腦梗死發(fā)生現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 106例老年房顫患者均來源于我院2007年1月至2012年1月住院的患者，男59例，女47例，年齡60～85歲，平均(68.67±7.08)歲。根據(jù)房顫發(fā)作特點(diǎn)分為陣發(fā)性房顫36例(33.96%)，慢性房顫70例(66.04%);非瓣膜病房顫97例(91.5%)，瓣膜性房顫9例(8.49%)。對(duì)照組共200例，均無心房顫動(dòng)，其中冠心病和高血壓病98例，無心血管疾病者102例。

1.2 觀察方法 ①均詳細(xì)詢問病史，有無心臟和腦血管病史。②心臟彩超左房內(nèi)徑＞35 mm為左房擴(kuò)大，左心房有無附壁血栓。③腦梗死的診斷根據(jù)腦CT或核磁共振報(bào)告結(jié)果。④房顫患者使用抗凝藥情況。⑤持續(xù)房顫患者記錄房顫發(fā)生時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 房顫的病因及危險(xiǎn)因素 106例房顫患者中，病因以冠心病63例 (59.43%)、高心病12例 (11.32%)、心肌病6例(包括擴(kuò)張性和肥厚性心肌病)5.66%、病竇綜合征5例(4.71%)、心肌炎1例(0.94%)、甲亢2例(1.89%)、風(fēng)心病3例(2.83%)、肺心病1例(0.94%)、高心病 +冠心病6例(5.66%)、肺心病+冠心病2例(1.89%)、先天性心臟病1例(0.94%)、特發(fā)性房顫4例(3.77%);相關(guān)危險(xiǎn)因素還包括糖尿病、肥胖、吸煙、長期飲酒等。

2.2 房顫患者超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓情況 106例房顫患者超聲心動(dòng)圖檢查，于左心房發(fā)現(xiàn)附壁血栓4例。

2.3 老年房顫患者發(fā)生血栓情況 106例老年房顫患者發(fā)生腦栓塞37例(34.9%)，合并身體其他部位栓塞者2例(1.89%);對(duì)照組:共200例，均無心房顫動(dòng)，其中冠心病和高血壓病98例，發(fā)生腦栓塞13例(13.27%);無心血管疾病者102例，發(fā)生腦栓塞4例(3.92%)。三組間比較 P值均小于0.001。

2.4 陣發(fā)性房顫與持續(xù)房顫患者腦梗死發(fā)生率 陣發(fā)性房顫組51例發(fā)生腦栓塞12例，持續(xù)性房顫組56例發(fā)生24例，兩組比較，P值小于0.001。

2.5 抗凝藥對(duì)房顫患者腦栓塞發(fā)生率的影響 持續(xù)性房顫組68例中，未用或偶爾使用抗凝藥者(阿司匹林、華法林)者28例，發(fā)生腦栓塞15例(53.6%);長期使用者40例，發(fā)生腦栓塞14例(35.0%)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P值小于0.05。

3 討論

心房顫動(dòng)是老年人常見的心律失常，且多發(fā)于左心房增大病變的患者中，是腦栓塞最重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為心房顫動(dòng)患者導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5.6～17倍［2］。本組106例房顫患者發(fā)生腦栓塞37例，發(fā)生身體其他部位栓塞者2例，占36.8%，與國內(nèi)報(bào)道基本一致。同時(shí)本組資料還顯示，隨著年齡的增加房顫并腦栓塞的發(fā)病率也增加，這主要因?yàn)榉款潟r(shí)心房壁肌肉收縮無力，加上老年人血粘度增高，動(dòng)脈硬化易于左心房心耳部形成附壁血栓有關(guān)，持續(xù)性房顫伴左房內(nèi)徑擴(kuò)大著栓塞發(fā)生率較高［3］。心房顫動(dòng)是一個(gè)嚴(yán)重的臨床問題，房顫并發(fā)腦卒中多起病急，癥狀突然出現(xiàn)，發(fā)作即出現(xiàn)意識(shí)障礙、失語、癥狀進(jìn)展迅速，短時(shí)間達(dá)到高峰。房顫見于多種病因，房顫常伴有器質(zhì)性心臟病，最常見的是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，如二尖瓣狹窄，隨著風(fēng)濕性心瓣膜病的減少，非瓣膜性房顫越來越多，如高血壓、冠心病等，房顫是臨床上最常見的持續(xù)性快速型房性心律失常?？焖俣灰?guī)律的心室率可引起臨床癥狀、影響心臟功能，顯著增加致死率和致殘率。房顫引起的心房電激動(dòng)紊亂可累及房室結(jié)傳導(dǎo)功能，房顫患者易并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等，嚴(yán)重時(shí)還能引起阿斯綜合征和猝死的可能。腦栓塞是房顫最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥。房顫合并腦栓塞大部分由來自左房的血栓栓塞導(dǎo)致。栓塞發(fā)生機(jī)制是房顫患者不用或應(yīng)用抗凝藥物不合理規(guī)范，致使局部血流瘀滯，內(nèi)皮功能障礙，血液處于高凝狀態(tài)。許多凝血和血小板激活的生物標(biāo)志物水平升高，如:纖維蛋白原、D-二聚合體、纖維蛋白肽A、凝血酶、抗凝血酶復(fù)合物等。房顫患者需長期接受抗栓治療以降低腦卒中的發(fā)生，由于導(dǎo)致房顫的危險(xiǎn)因素(如老齡化、高血壓、肥胖、心力衰竭、糖尿病)不斷增加，發(fā)病率也隨之增加，抗栓治療的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。所以對(duì)于不同的患者如何選擇最佳的抗栓藥物是大家所關(guān)注的。

目前我們臨床上常用的主要抗血小板藥物和抗凝藥物有氯吡咯雷、阿司匹林、華法林。華法林抗凝治療和阿司匹林抗血小板治療已成為非瓣膜性房顫患者防治血栓栓塞的推薦標(biāo)準(zhǔn)治療方案［4］，阿司匹林單獨(dú)用于缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防具有明確的療效已達(dá)成共識(shí)。根據(jù)相關(guān)指南中房顫的危險(xiǎn)分層，口服華法林，維持INR在2.0～3.0范圍可明顯減少68%的血栓栓塞性疾病的發(fā)生率，避免出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，口服阿司匹林325 mg/d具有同樣作用［5］。本組持續(xù)性房顫組68例中，未用或偶爾使用阿司匹林、華法林者發(fā)生腦栓塞比率或具有華法林禁忌征(如無法進(jìn)行INR監(jiān)測(cè))且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷雙聯(lián)抗血小板可以作為華法林的替代治療;不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用(房顫患者腦卒中的二級(jí)預(yù)防)。

抗栓治療開始前對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估應(yīng)作為房顫患者評(píng)估的一部分。根據(jù)在歐洲指南推薦用HAS-BLED評(píng)分法［6］:H-高血壓(收縮壓＞160 mm Hg)1分、A-肝腎功能損害(肝酶3倍、膽紅素2倍以上、肌酐≥200 mmol/L)各1分、S-腦卒中史1分、B-出血史(先前出血、出血體質(zhì)、貧血等)1分，L-INR波動(dòng)(過高或不穩(wěn)定，不達(dá)標(biāo)占60%)1分、E-老年(如年齡＞65歲)1分、D-藥物(如聯(lián)用抗血小板藥或非類固醇類抗炎藥)或嗜酒各1分;總分9分，評(píng)價(jià)房顫患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，積分≥3分時(shí)，提示出血高危。出血高危患者無論接受抗凝還是抗血小板藥物治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后加強(qiáng)復(fù)查。在應(yīng)用華法林時(shí)需要特別注意以下問題:①抗凝治療窗窄。很小的劑量也可能會(huì)導(dǎo)致血栓或出血。②發(fā)揮作用開始比較遲緩。部分取決于藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，也取決于維生素K依賴性凝血因子的半衰期。③藥理作用受機(jī)體和許多藥物、食物的影響。其中增強(qiáng)華法林作用的藥物有抗血小板藥、非甾體抗炎藥、水和氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁、廣譜抗生素等;減弱華法林作用的藥物有苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K及富含維生素K的食物、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯等。因此，華法林的用藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。中國老年房顫患者(年齡＞70歲)，INR目標(biāo)值1.6～2.5為宜。

在表現(xiàn)為急性卒中或TIA的患者中，在開始抗栓治療前，應(yīng)控制好高血壓，且進(jìn)行CT或磁共振成像來排除腦出血。在無出血的情況下，可在卒中后2周開始口服抗凝藥治療，因?yàn)榇竺娣e腦梗死有轉(zhuǎn)化為出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，開始抗凝治療的時(shí)間應(yīng)該推后。在出現(xiàn)急性TIA的房顫患者中，如不存在腦梗死或出血，應(yīng)盡快考慮口服抗凝藥治療。只要能通過INR的檢測(cè)，華法林抗凝治療高齡房顫患者還是利大于弊的。保證嚴(yán)密檢測(cè)INR使其＜3.0，同時(shí)在抗凝治療過程中注意避免和糾正導(dǎo)致嚴(yán)重出血的誘因與疾病，此時(shí)華法林的抗凝強(qiáng)度對(duì)高齡房顫患者仍是安全的［7］。

總之，在大量的研究及臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大部分房顫患者，不用抗栓治療形成血栓栓塞的比率顯著高于出血比率(5-8倍)［8］。降低房顫合并腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，減少致殘率和死亡率，重在房顫抗凝治療。所以，對(duì)于大多數(shù)房顫患者包括大部分具有高危出血因素的患者，也是需要抗凝治療的。

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