王允野 王菲

真菌性食管炎是指食管感染真菌所致的炎癥，以條件致病菌酵母菌，尤其白色念珠菌為主。酵母菌廣泛存在于自然界中，是人體正常菌群，各種原因?qū)е旅庖叩拖?，包括長(zhǎng)期濫用抗生素、糖尿病、腫瘤晚期應(yīng)用化療藥物、免疫抑制劑、反流性食管炎等人群易出現(xiàn)真菌感染。真菌性食道炎發(fā)病逐年增加。本文收集吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬四六五醫(yī)院真菌性食道炎病例62例，確診后治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2006年1月至2012年1月經(jīng)內(nèi)鏡檢查及病理確診62例真菌性食管炎進(jìn)行臨床分析。其中男38例，女24例，年齡23～77歲，平均47.6歲。62例患者中，相關(guān)發(fā)病因素有:糖尿病12例、因慢性支氣管炎等感染原因長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素18例、惡性腫瘤6例、化療治療3例、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等免疫抑制劑史7例、肝硬化8例、尿毒癥2例，艾滋病1例，合并消化性潰瘍或糜爛性胃炎26例，反流性食管炎21例。臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛12例，燒心，反酸16例，吞咽困難、異物感6例，無(wú)明顯食管不適癥狀27例。

62例患者分為三組治療兩周，一組采用氟康唑抗真菌治療，二組采用氟康唑、鋁鎂加混懸液治療，三組采用康復(fù)新液、鋁鎂加混懸液治療。三組在年齡、性別、病程、臨床癥狀等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均經(jīng)OLYMPUS GIF-H260型電子胃鏡檢查，食管不同部位發(fā)現(xiàn)白色豆腐渣樣物或奶酪樣物，不易用水沖掉，并經(jīng)病理活檢或涂片找到真菌，菌絲和(或)孢子，診斷真菌性食管炎。并行幽門螺桿菌(Hp)檢測(cè)。

62例患者分為三組，首先去除誘因，根據(jù)病情停用或規(guī)范使用抗生素、激素等藥物，控制血糖，積極治療原發(fā)病，第一組24例，應(yīng)用氟康唑0.1 g，2次/d口服;第二組29例，應(yīng)用氟康唑0.2 g，2次/d口服，鋁鎂加混懸液15 ml，3次/d;第三組 9 例，康復(fù)新液50 ml，3 次/d，鋁鎂加混懸液15 ml，3/d。治療療程1～2周，2周至1個(gè)月復(fù)查胃鏡觀察療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后62例患者上述癥狀消失或明顯減輕，62例患者1～2月內(nèi)胃鏡復(fù)查(7例患者由于各種原因未能行胃鏡復(fù)查)，其中45例完全治愈，食管黏膜糜爛及白色附著物基本消失，黏膜真菌涂片(-)，9例食管黏膜稍充血水腫，無(wú)白色附著物。2例仍由少量白色附著物，但細(xì)胞刷涂拭物未見(jiàn)真菌孢子和菌絲。第一組治愈率81.8%(18/22);第二組治愈率88%(22/25);第三組治愈率62.5%(5/8)。見(jiàn)表1。

3 討論

隨著內(nèi)鏡、病理診斷水平的提高，真菌性食管炎的診斷率越來(lái)越高。尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制藥、抗腫瘤藥物以及器官移植和慢性衰竭患者日益增多，食管真菌感染屢有報(bào)告，特別是艾滋病、食管癌合并真菌性食管炎較常見(jiàn)。

白色念珠菌為人體正常菌群，通常存在于正常人口腔、上呼吸道、食道、腸道及陰道，以消化道帶菌率最高［1］。白色念珠菌為條件致病菌，當(dāng)其在某種因素作用下與宿主之間生態(tài)平衡紊亂時(shí)，則成為致病菌［2］。受累食道黏膜有點(diǎn)狀、簇狀、斑片狀或彌漫分布的白色顆粒狀或粉末狀的偽膜覆蓋。偽膜中含有纖維蛋白、壞死組織的碎屑和念珠菌的菌絲體，偽膜剝脫后則呈現(xiàn)出黏膜充血水腫或糜爛或局限性表淺潰瘍，這是引起臨床癥狀的病理基礎(chǔ)。

常見(jiàn)的因素有長(zhǎng)期廣譜抗生素，近些年，人們對(duì)于抗生素的應(yīng)用越來(lái)越重視，尤其是對(duì)抗生素的濫用問(wèn)題，最終會(huì)造成人類將面臨無(wú)藥可用。長(zhǎng)期濫用抗生素導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，可促使霉菌過(guò)度生長(zhǎng)，增加了感染霉菌的危險(xiǎn)性［3］。霉菌性食管炎多為綜合因素致病，有資料表明［4］，霉菌性食管炎患者CD3、CD4及CD4/CD8比值與正常人比較有顯著性差異，免疫功能低下易導(dǎo)致念株菌的生長(zhǎng)。免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，吞噬細(xì)胞功能減弱，淋巴細(xì)胞功能受損，使免疫功能低下，抗原抗體反應(yīng)降低而誘發(fā)真菌感染，極少患者誘因不清，為無(wú)誘因的真菌性食管炎。本組資料顯示25(40.3%)例有使用抗生素及免疫抑制劑史，6例惡性腫瘤病史，其中3例為食管癌，考慮與抗生素濫用及惡性腫瘤發(fā)病率增高有關(guān)，使之成為引起食管真菌感染的主要病因。反流性食管炎及食管癌可以同時(shí)合并真菌性食管炎。本組資料21例患者合并有反流性食管炎，其中6例患者無(wú)其他病因，考慮與食管反流有關(guān)。反流性食管炎由于食管動(dòng)力障礙，胃酸或膽汁反流，破壞食管黏膜屏障，而且食管淤積也使真菌易于感染［5］。本組發(fā)現(xiàn)有3例食管癌患者(4.84%)，真菌性食管炎與食管癌可同時(shí)存在，且二者相互作用，互為病因，可能在食管癌的基礎(chǔ)上發(fā)生真菌性食管炎，也可能為在真菌性食管炎的基礎(chǔ)上發(fā)生食管癌。食管癌的發(fā)生可能與患者免疫力低下、慢性炎癥長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致食道上皮增生，增生上皮對(duì)致癌物敏感性增加，同時(shí)真菌毒素刺激，這些因素導(dǎo)致上皮變異，從而發(fā)生癌變［5］。糖皮質(zhì)激素能從幾方面促進(jìn)真菌感染加重:抑制脂肪和肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取;增加肝糖元、肌糖原含量，并促進(jìn)糖原異生;拮抗胰島素作用，而且高血糖能導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷綜合征等。糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，機(jī)體皮膚黏膜代謝不良，屏障作用下降，同時(shí)抑制免疫過(guò)程的許多環(huán)節(jié)，致機(jī)體抗感染能力減弱，引起真菌性食管炎的發(fā)生。由于糖尿病患者的免疫功能低下，特別是血糖控制不良者，感染不易控制，易發(fā)生真菌感染。艾滋病患者因整個(gè)機(jī)體免疫功能缺陷，極易誘發(fā)感染，特別是條件致病菌的感染，從而促使真菌性食管炎的發(fā)生。

本組資料中有8例肝硬化患者，肝硬化患者不但存在全身免疫功能紊亂，而且肝臟本身可能出現(xiàn)免疫功能異常，肝硬化肝內(nèi)巨噬細(xì)胞增加，活性下降，Petermann等［6］在肝硬化動(dòng)物模型上，用膠態(tài)碳清除率測(cè)定枯普弗細(xì)胞的吞噬活性，由于肝再生，整個(gè)硬化肝的膠態(tài)炭攝取率并無(wú)明顯變化，但肝臟枯普弗細(xì)胞吞噬活性下降。考慮肝硬化患者出現(xiàn)真菌性食道炎與免疫功能低下有關(guān)，尤其是肝硬化失代償期的患者，合并有多種并發(fā)癥，如白細(xì)胞減少、腫瘤、糖尿病、感染、反復(fù)應(yīng)用抗生素等因素，均易出現(xiàn)真菌感染，治療上應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因，定期復(fù)查胃鏡。

食管真菌的醫(yī)源性感染在臨床上并不罕見(jiàn)，廣譜抗生素、H2受體拮抗藥、質(zhì)子泵抑制劑均可破壞人體正常菌群間的生物平衡，導(dǎo)致真菌的過(guò)度增生及上皮感染。近年來(lái)隨著Hp被WHO列為Ⅰ類致癌物，以及對(duì)其進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與宣傳，人們對(duì)Hp的重視與恐慌，且抗Hp治療方案又不斷出現(xiàn)與更新，臨床醫(yī)師積極給予抗生素干預(yù)治療，在許多人心理上出現(xiàn)有菌必殺，無(wú)菌式預(yù)防的錯(cuò)誤觀念，這樣就引發(fā)了一個(gè)濫用抗生素導(dǎo)致可能繼發(fā)霉菌感染的嚴(yán)峻問(wèn)題［4］。尤其目前Hp檢測(cè)水平提高，Hp感染率高，尤其是胃炎、潰瘍患者，合并有Hp感染均需抗Hp治療。不根除Hp不能徹底治愈潰瘍等疾病。然而抗Hp的治療上還是存在過(guò)量、重復(fù)、超期應(yīng)用抗生素，引起菌群失調(diào)，誘發(fā)真菌感染。人皮質(zhì)類固醇激素以及其他免疫抑制藥可引起機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致食管和內(nèi)臟的真菌感染。此外，硬皮病、賁門失弛緩癥、食管癌也可因食管淤滯導(dǎo)致真菌的移生和感染。因此正確使用抗生素等藥物是預(yù)防真菌性食管炎最有效的方法。

本組資料顯示，對(duì)真菌性食道炎，治療效果最佳的是氟康唑合并應(yīng)用鋁鎂加混懸液，其次是氟康唑組。氟康唑是一種廣譜抗真菌藥物，具有安全、低毒、耐受性好等特點(diǎn)?？诜蜢o脈給藥對(duì)各種真菌感染均有效，且不良反應(yīng)小［7］。由于食管解剖的特殊性及食管本身的蠕動(dòng)，口服藥物在食管內(nèi)停留時(shí)間較短，藥物服下后很快經(jīng)食管到胃內(nèi)，藥物與在食管作用時(shí)間短，影響殺菌效果。硫糖鋁、鋁鎂加混懸液等胃黏膜保護(hù)藥物，易于粘附于食管黏膜上，可附著于偽膜和糜爛形成的粗糙面，形成一層保護(hù)膜，使之不利于霉菌生長(zhǎng)，有利于改善局部微循環(huán)，促進(jìn)黏膜修復(fù)。同時(shí)黏膜保護(hù)劑可作為氟康唑的載體，使藥物粘附于食管黏膜上，直接作用于病變部位，提高抗菌作用?；颊咂脚P位緩慢吞咽，可延長(zhǎng)藥物在食管內(nèi)停留時(shí)間，使藥物作用時(shí)間更充分，治療效果更顯著。近年有人提出康復(fù)新液合并鋁鎂加混懸液治療食道炎，本文也選出9個(gè)病例作為對(duì)照組，治療2周，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，其中8例再次復(fù)查胃鏡，5例完全治愈，3例好轉(zhuǎn)，康復(fù)新液作為一種治療真菌性食道炎的新藥，值得關(guān)注，尤其是體質(zhì)弱，腎功不全的人，應(yīng)用康復(fù)新液可減少氟康唑的不良反應(yīng)。

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