楊國棟 劉義武 龍運(yùn)志 周潔

醫(yī)源性返流性膽管炎是指由于醫(yī)療操作的原因，胃腸道內(nèi)容物通過異常通道(如膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等)或病變的生理通道(Oddi括約肌切開術(shù)后括約肌松弛或瘢痕化等)進(jìn)入膽道，幷引起急性或慢性膽管炎反復(fù)發(fā)作的一種綜合征;是膽腸內(nèi)引流術(shù)，尤其是膽管十二指腸吻合術(shù)后再次手術(shù)的主要原因之一(1)。上世紀(jì)80年代以來，由于膽腸內(nèi)引流術(shù)和Oddi括約肌切開術(shù)的廣泛使用，近20余年來醫(yī)源性返流性膽管炎有逐年增加的趨勢。1991年元月至2010年12月，本科手術(shù)治療醫(yī)源性返流性膽管炎43例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例中，男25例，女18例。平均年齡49.7(21～72)歲。本次手術(shù)距前次膽道手術(shù)的時間9個月至20年3個月，平均12.7年。前次手術(shù)疾病:原發(fā)性肝膽管結(jié)石25例;Oddi括約肌功能狹窄，繼發(fā)性膽總管結(jié)石6例;自發(fā)性返流性膽管炎5例，醫(yī)源性膽管狹窄4例;嚴(yán)重胰十二指腸損傷3例。前次手術(shù)方式:膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)30例，間置空腸、膽總管十二指腸吻合術(shù)5例，膽總管十二指腸吻合術(shù)2例，Oddi括約肌切開術(shù)3例，胰十二指腸切除術(shù)3例。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 間歇性寒顫、發(fā)熱43例;肝區(qū)及上腹部隱痛不適32例，厭油、食欲下降、消化不良29例;輕-中度黃疸9例。

1.3 影像學(xué)檢查 B超43例:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張幷積氣25例，單純肝內(nèi)膽管積氣7例，肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石9例。上消化道鋇餐43例:鋇劑逆流到膽管21例，幷發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管壁毛糙、僵硬，呈枯樹枝樣改變。CT 31例:主要病變?yōu)楦蝺?nèi)膽管擴(kuò)張、積氣、泥沙樣結(jié)石;肝臟硬化、脾臟增大等改變。MRCP、PTC和ERCP分別為19、7、5例:主要病變?yōu)槟懩c吻合口狹窄，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、結(jié)石，膽管壁僵硬等。

1.4 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 43例患者膽腸吻合口均存在不同程度的狹窄，吻合口及肝內(nèi)外膽管壁僵硬(膽管十二指腸吻合術(shù)后患者尤為明顯);多數(shù)患者吻合口近側(cè)膽管呈輕至中度擴(kuò)張;14患者脾臟增大。切除膽管壁病檢33例，膽管壁癌變4例。肝活檢21例，其中13例證實(shí)為膽汁性肝硬化。

1.5 手術(shù)方式 拆除原膽腸吻合口，再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)23例;拆除原膽腸吻合口，帶血管蒂組織瓣修復(fù)重建膽道10例;膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例;胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)7例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 本組12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中膽外瘺4例，切口感染4例，膈下感染2例，粘連性腸梗阻2例。膈下感染患者經(jīng)穿刺引流或穿刺置管引流治愈，其余患者經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。肺部感染和高血壓危象分別發(fā)生2和1例，經(jīng)內(nèi)科治療治愈出院。1例術(shù)后第4天死于急性心肌梗死。

2.2 隨訪及結(jié)果 43例患者中39例獲得隨訪(隨訪率90.7%)。隨訪時間2～20年(平均11.3年)。隨訪期間，1例因腦血管意外病故;1例死于膽汁性肝硬化、反復(fù)發(fā)作的上消化道出血。余37例患者按黃志強(qiáng)提出的肝內(nèi)膽管結(jié)石療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(2)，優(yōu)28例，良7例(優(yōu)良率81.9%)。

3 討論

3.1 醫(yī)源性返流性膽管炎的診斷 根據(jù)本組患者的病史、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及術(shù)中發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為醫(yī)源性返流性膽管炎的診斷依據(jù)有以下幾點(diǎn):①既往有膽腸內(nèi)引流手術(shù)或Oddi括約肌切開術(shù)史。②以寒顫、高熱為主要表現(xiàn)的膽管炎癥狀，可伴有或無消化不良、腹痛和輕-中度黃疸。③影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣、管壁僵硬;膽腸吻合口狹窄，鋇劑逆流至膽道等異常征象，但無明顯肝內(nèi)膽管狹窄及結(jié)石。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)原的膽腸吻合口相對狹窄，近側(cè)膽管擴(kuò)張，吻合口及肝膽管壁增厚、僵硬等。⑤手術(shù)糾正腸膽逆流因素后，膽管炎及其他癥狀明顯改善，甚至消失。

3.2 醫(yī)源性返流性膽管炎的預(yù)防 ①謹(jǐn)慎使用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。該術(shù)式廢棄了肝外膽管及Oddi括約肌的生理機(jī)能，為腸膽逆流提供了病理學(xué)基礎(chǔ)，可導(dǎo)致返流性膽管炎、盲袢綜合征、吻合口狹窄等多種并發(fā)癥，因此在手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄患者時，應(yīng)在解除肝內(nèi)膽管狹窄的基礎(chǔ)上，維持膽汁的生理通路，運(yùn)用膽道鏡處理殘余結(jié)石，避免濫用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，更不能把該術(shù)式作為自行排石的期待性手術(shù)。②盡可能避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)［3］。與膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)一樣，膽管十二指腸吻合術(shù)同樣存在腸膽逆流的病理學(xué)基礎(chǔ)。盡管近年來也有文獻(xiàn)報道，膽管十二指腸吻合術(shù)及其改良術(shù)式重建膽道取得較滿意效果，但由于該術(shù)式膽道與腸道距離更近，加上胃竇和十二指腸強(qiáng)烈的蠕動和逆蠕動，更易發(fā)生腸膽逆流，而且十二指腸液強(qiáng)烈的刺激作用，更易發(fā)生吻合口狹窄和膽管炎。我們發(fā)現(xiàn)該術(shù)式(包括間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù))后，肝內(nèi)外膽管壁僵硬、吻合口狹窄程度較重，膽管內(nèi)有較多食物殘渣、膿性膽汁和胃腸液，這些患者均存在明顯的膽管炎和其他消化道癥狀，生活質(zhì)量差，因此在膽道重建術(shù)中，應(yīng)盡可能避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)。行Oddi括約肌切開術(shù)時也應(yīng)謹(jǐn)慎操作，采取措施以避免術(shù)后返流性膽管炎的發(fā)生。③行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)時，必須注意一下幾點(diǎn)以防止膽腸吻合口狹窄和腸膽逆流:①大口徑吻合口，采用側(cè)側(cè)式膽腸吻合，吻合口應(yīng)大于5 cm。②橫斷膽總管，橫斷處應(yīng)接近肝總管，避免膽總管殘留過長、缺血所致的吻合口狹窄。③粘膜對粘膜間斷單層縫合(最好用4-0或5-0 VicryⅠ或 Dixon等可吸收縫線)，以保證縫合嚴(yán)實(shí)可靠，避免吻合口瘺。④行Roux-en-Y吻合時，應(yīng)按曾憲九教授的方法行Y形吻合;膽腸袢長度應(yīng)達(dá)50～60 cm，并避免膽腸袢扭曲、受壓。④可酌情抗返流裝置，進(jìn)一步防止腸膽逆流。④強(qiáng)調(diào)帶血管蒂組織瓣在膽道重建術(shù)中的意義。由于膽腸內(nèi)引流術(shù)存在破壞膽道和腸道生理機(jī)制，可導(dǎo)致返流性膽管炎、膽汁性肝硬化，甚至膽管癌等多種并發(fā)癥［4］，近10余年來我們采用帶血管蒂組織瓣(包括帶蒂空腸瓣、臍靜脈瓣和膽囊瓣)修復(fù)膽管狹窄或缺損，該術(shù)式保留了肝外膽管和Oddi括約肌，維持了生理性膽汁通路，消除了腸膽逆流之虞，而且手術(shù)簡單易行，療效確實(shí)。其手術(shù)指征為:①肝內(nèi)膽管無狹窄及結(jié)石。②肝外膽管無閉塞或整段缺損，無殘余的膽管肉芽或瘢痕組織。③Oddi括約肌機(jī)能正常，無狹窄或松弛［5］。

3.3 醫(yī)源性返流性膽管炎的手術(shù)處理 ①術(shù)前充分復(fù)習(xí)以往不同時期的膽系影像學(xué)攝片，幷重新進(jìn)行多種膽系影像學(xué)檢查，以排除肝內(nèi)膽管狹窄、結(jié)石、腫瘤等術(shù)后癥狀再發(fā)的疾病，明確返流性膽管炎的診斷。我們曾為2例誤診為返流性膽管炎的患者進(jìn)行膽道重建術(shù)，因高位右肝管狹窄未能解除術(shù)后膽管炎的癥狀仍然存在，不得不再次手術(shù)。②醫(yī)源性返流性膽管炎的手術(shù)原則是消除腸膽逆流的諸多因素，由于膽腸吻合口相對狹窄是腸膽逆流的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，因此手術(shù)應(yīng)在撤除原膽腸吻合口的基礎(chǔ)上，酌情行膽管空腸Roux-en-Y吻合或帶血管蒂生物瓣膽道重建術(shù)，幷同時消除膽腸袢過短、扭曲或狹窄;Oddi括約肌切開術(shù)所致的返流性膽管炎可行膽總管橫斷、膽管空腸Roux-en-Y吻合;若肝門部致密粘連，無法進(jìn)行膽道探查或(和)拆除膽腸吻合口等手術(shù)操作，可行胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)以轉(zhuǎn)流胃液及食物，減輕腸膽逆流。③按照醫(yī)源性返流性膽管炎的預(yù)防方法進(jìn)行手術(shù)操作，避免膽腸吻合口狹窄，保持帶血管蒂生物瓣的良好血液供用和適當(dāng)大小，以保證修復(fù)膽管光滑平整，既無張力，又不臃腫。④常規(guī)放置膽道支撐管(尤其在帶血管蒂生物瓣膽道重建術(shù)中)和腹腔引流，幷根據(jù)膽道重建術(shù)式?jīng)Q定支撐管拔出時間以避免吻合口瘺和狹窄。

［1］王炳煌.返流性膽管炎與膽腸吻合術(shù).第六屆全國肝膽胰脾外科新進(jìn)展新技術(shù)學(xué)術(shù)年會論文匯編(蘇州)，2002:40-42.

［2］黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇.實(shí)用外科雜志，1994，14(3):136-137.

［3］梅銘惠，陳謙，楊錦紅，等.膽腸吻合術(shù)后返流性膽管炎的防治.肝膽外科雜志，2002，10(6):419-420.

［4］Tocchi A，Mazzoni FG，Liotta G，et al.Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for beingn disease:Afollow-up study of more than 1000 patients.Ann Surg，2001，234:210-214.

［5］楊國棟，陳錦俊，龍運(yùn)志，等.帶蒂生物瓣修復(fù)膽管缺損或狹窄.中國普通外科雜志，1998，7(增刊):18-19.