李松萍 魯維麗 周祎

脊柱側(cè)彎是指患者的脊柱偏離中線，向左或向右的彎曲畸形，它不但影響患者的身高體型和勞動(dòng)，重者可導(dǎo)致發(fā)育不良、胸廓縮窄、骨盆傾斜、心臟移位、心肺功能不全，甚至截癱，是危害兒童和青少年身心健康的常見(jiàn)病多發(fā)病，在我國(guó)的發(fā)病率約1℅，其中女性多于男性，男女比例約為1∶2～4［1］，可致嚴(yán)重畸形及肺功能障礙，嚴(yán)重影響患者的心理素質(zhì)及生活質(zhì)量。早期手術(shù)治療是最可靠的治療方法，手術(shù)目的是矯正脊柱結(jié)構(gòu)，重建脊柱功能，挽救心肺功能。我科于2008年6月至2012年6月共收治脊柱側(cè)彎患者17例，13例行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)，4例行前路松解術(shù)治療，通過(guò)精心護(hù)理，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例17例，男5例，女12例，年齡12～18歲，平均15歲，經(jīng)X線拍片、CT或MRI檢查確診，術(shù)前脊柱側(cè)彎Cobb角30°～88°，平均60°，術(shù)后 Cobb 角為10°～40°，平均24°，身高增高為4～7 cm。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者皆為青少年，在日常生活與學(xué)習(xí)中，由于脊柱側(cè)彎影響正常生活，存在自卑心理，缺乏自信，對(duì)疾病的發(fā)展和自己的未來(lái)感到恐懼與沮喪。護(hù)理人員要做好心理疏導(dǎo)，主動(dòng)與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度，向患者及家屬講解手術(shù)治療的必要性和手術(shù)方法，介紹手術(shù)成功病例，講解手術(shù)的注意事項(xiàng)，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而使患者以良好的心理狀態(tài)積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 積極完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，除常規(guī)檢查外，還需要完善雙下肢肌電圖、脊髓誘發(fā)電位、全脊髓磁共振、脊柱全長(zhǎng)過(guò)伸過(guò)屈側(cè)屈位X片、椎弓根CT平掃和二維重建的檢查，同時(shí)檢查患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況及肛門括約肌功能，根據(jù)檢查結(jié)果，詳細(xì)評(píng)估患者術(shù)前的身體狀態(tài)，如存在其他疾患，應(yīng)先糾癥處理。認(rèn)真做好術(shù)前備皮、備血、藥敏試驗(yàn)等常規(guī)準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前功能訓(xùn)練 ①呼吸功能鍛煉:脊柱側(cè)彎患者肺功能有不同程度的損害，肺擴(kuò)張受壓，肺活量減少，加之手術(shù)采取全身麻醉，術(shù)后易引起肺不張和肺部感染。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行吸氣、呼氣鍛煉，如每天練習(xí)吹氣球2～3次，每次10～20 min，訓(xùn)練患者咳嗽、咳痰能力，鼓勵(lì)患者做有效的擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)和上下樓梯，以鍛煉心肺功能，增加肺活量。對(duì)吸煙患者勸其戒煙，并預(yù)防感冒。②脊柱柔韌鍛煉:對(duì)脊柱畸形僵硬患者術(shù)前行反懸吊引或頸-盆牽引2～3周，使椎旁攣縮的肌肉、韌帶及小關(guān)節(jié)松弛，以增加脊柱柔韌度，為術(shù)中矯形創(chuàng)造條件，力求畸形達(dá)到最大限度的矯正，使手術(shù)效果更理想。③喚醒試驗(yàn)訓(xùn)練:術(shù)前指導(dǎo)患者俯臥于床上，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員口令做握拳、伸屈足趾活動(dòng)，以便術(shù)中在麻醉狀態(tài)下能配合醫(yī)師指令，了解脊髓有無(wú)損傷。④體位訓(xùn)練:手術(shù)多采用俯臥位且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前指導(dǎo)患者俯臥位訓(xùn)練，以提高手術(shù)特殊體位的耐受性，保證手術(shù)順利進(jìn)行;同時(shí)，教會(huì)患者正確軸線翻身，以便術(shù)后配合;術(shù)前3 d指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，正確使用便器，預(yù)防術(shù)后尿潴留及便秘。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察的護(hù)理 脊柱側(cè)彎手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，易發(fā)生血容量不足，因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95℅以上，嚴(yán)格控制輸液輸血速度，一旦出現(xiàn)血壓下降．低氧血癥等情況立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)畢返回病房及術(shù)后復(fù)查X片時(shí)，嚴(yán)防脊柱扭曲，術(shù)后平臥位12 h，12 h后每隔1～2 h為患者軸線翻身叩背，按摩受壓部位皮膚，防止發(fā)生骶尾部壓瘡。

2.2.3 傷口觀察與護(hù)理 本組患者4例行前路松解術(shù)，術(shù)后放置胸腔閉式引流管，該手術(shù)創(chuàng)傷大，滲血多，術(shù)后放置創(chuàng)腔(負(fù)壓)引流管，引流期間保持引流管通暢，避免引流管打折、扭曲、堵塞，密切觀察引流液性質(zhì)、顏色、量，若引流量＞50 ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，引流管一般放置48～72 h，若引流量＜50 ml/天可拔管，傷口敷料保持清潔干燥，滲血滲液較多時(shí)及時(shí)給予更換，以免引起局部血腫及術(shù)口切口感染。

2.2.4 脊髓神經(jīng)功能的觀察 脊柱矯形手術(shù)中有可能因脊髓牽拉、缺血或漂移引起脊髓損傷［2］。術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能，觀察雙下肢感覺(jué)活動(dòng)狀況，尤其是足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈功能，并牽引尿管觀察反應(yīng)。同時(shí)，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，如肢體感覺(jué)困倦或發(fā)麻，肢端劇烈疼痛或肢端無(wú)法移動(dòng)等情況時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，避免不可逆神經(jīng)損傷的發(fā)生，加之周圍組織水腫，術(shù)后2～3 d有出現(xiàn)遲發(fā)型截癱的可能，故術(shù)后需密切觀察72 h。本組患者，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均使用甲強(qiáng)龍治療，術(shù)后應(yīng)用甘露醇脫水治療，2例出現(xiàn)右足部麻木，1例出現(xiàn)右下肢無(wú)力，術(shù)后MRI未見(jiàn)椎管血腫，無(wú)明顯脊髓損傷，考慮脊髓牽拉或漂移所造成損傷，經(jīng)給予神經(jīng)藥物等對(duì)癥治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h后可飲水，少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，3 d內(nèi)避免進(jìn)食生冷易引起胃腸脹氣類食物，如牛奶、豆?jié){等，可進(jìn)食易消化、高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，飲食原則逐漸由流質(zhì)，半流質(zhì)過(guò)度到普食。

2.2.6 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 ①褥瘡:該類患者需臥電動(dòng)氣墊床。保持床單元平整清潔干燥，定時(shí)為患者軸線翻身，按摩受壓部位皮膚，建立壓瘡患者翻身紀(jì)錄表。②墜積性肺炎:患者臥床，活動(dòng)減少，加之因懼怕疼痛而拒絕有效咳嗽。尤其是經(jīng)胸腔入路留置胸腔閉式引流患者，呼吸道痰液不易咳出，易形成墜積性肺炎。應(yīng)幫助患者拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，促使呼吸道分泌物排出。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予化痰藥物霧化吸入，以增加肺活量，改善肺功能。對(duì)咳痰無(wú)力者可使用纖支鏡排痰，清醒患者鼓勵(lì)其自己吸痰。③泌尿系感染:尿管定時(shí)夾閉開(kāi)放，每日消毒尿道口2次。鼓勵(lì)患者飲水2500～3000 ml/d以達(dá)到生理性沖洗膀胱的作用。病情許可時(shí)盡早拔除尿管。④復(fù)脹及便秘:由于實(shí)施全麻，術(shù)中腸道受到牽拉，刺激腹膜神經(jīng)叢，以及腹膜后積血或病變本身造成腹膜的粘連，故術(shù)后容易出現(xiàn)腹脹及便秘［3］。在保證高蛋白、高熱量、高維生素飲食的同時(shí)，鼓勵(lì)患者多食富含纖維素的蔬菜和水果，少食牛奶豆質(zhì)類易產(chǎn)氣食物。多飲水，保持腸道足夠的水分。指導(dǎo)患者以肚臍為中心，順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共浚源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)。對(duì)腹脹明顯患者給予肛管排氣，3～5 d無(wú)大便者，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開(kāi)塞露納肛。

2.2.7 康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后6 h指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及足踝屈伸功能鍛煉;術(shù)后第1天在耐受疼痛情況下指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮、深靜脈血栓形成及神經(jīng)根粘連;術(shù)后1周可戴支具適當(dāng)床上坐起，術(shù)后2周佩戴支具可下床適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)范圍和強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。

3 出院健康宣教

叮囑患者佩戴支具3～6個(gè)月，除沐浴及睡覺(jué)外其他時(shí)間都應(yīng)佩戴，抬頭挺胸收腹保持正確的走路姿勢(shì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合，勿負(fù)重行走，加強(qiáng)腰背肌及腹肌的鍛煉，撿東西時(shí)盡量保持腰背部直立，以下蹲彎曲膝部替代腰部，不做上身前屈動(dòng)作，減少脊柱活動(dòng)，預(yù)防內(nèi)固定系統(tǒng)衰竭，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查。

4 體會(huì)

青少年脊柱側(cè)彎目前最可靠的治療方法是手術(shù)治療，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，指導(dǎo)術(shù)前訓(xùn)練，術(shù)后密切觀察生命體征及脊髓神經(jīng)功能，積極發(fā)現(xiàn)及預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)健康宣教，對(duì)提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

［1］ 葉啟彬.外科學(xué)．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:97．

［2］ 沈慧勇，黃東生，劉尚禮.脊柱側(cè)凸矯正術(shù)中的神經(jīng)損傷并發(fā)癥．中華骨科雜志，1998，18(6):329-331．

［3］ 居紅飛，傅斌.脊柱結(jié)核51例手術(shù)治療與臨床護(hù)理體會(huì)．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志(護(hù)理版)，2009，5:54-55．