張亞利

ICU是危重患者集中管理、救治的場(chǎng)所，監(jiān)護(hù)治療及搶救儀器多，護(hù)理任務(wù)繁重，護(hù)理人員擔(dān)負(fù)著患者的一切生活護(hù)理、治療操作、心理護(hù)理、病情觀察及安全護(hù)理等。ICU是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，容易發(fā)生護(hù)理安全問題。本文對(duì)我院2012年2月至2013年2月收治的106例患者在ICU出現(xiàn)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，并提出防范對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組106例中，男性69例，女性37例，年齡16～86歲，其中腦部手術(shù)36例，腹部手術(shù)18例，胸部手術(shù)13例，內(nèi)科腦血管意外4例，剖宮產(chǎn)術(shù)后伴心衰3例，外傷及其他32例。本組患者氣管插管31例，氣管切開9例，呼吸機(jī)輔助呼吸12例。

2 常見不良事件及防范對(duì)策

2.1 非計(jì)劃性拔管

2.1.1 常見原因 患者意識(shí)不清，煩躁或不能忍受，無約束措施，自行拔出;管道固定不牢固，連接處連接不緊密，自行脫出;護(hù)士做其他操作時(shí)，將管道一起拉出［1］。福雷氏尿管水囊內(nèi)液減少致自行脫落。

2.1.2 防范對(duì)策 向患者講明各導(dǎo)管的必要性和重要性，取得其配合，對(duì)意識(shí)不清躁動(dòng)不安者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，合理使用鎮(zhèn)靜劑;妥善固定，根據(jù)不同管道的部位及性質(zhì)采取最有效、最牢固的固定方法。氣管導(dǎo)管、胃管采用高彈高粘度膠布，避免牽拉、拖拽，引流管、中心靜脈導(dǎo)管用絲線縫合在皮膚上，檢查氣管導(dǎo)管的位置、深度、導(dǎo)管粗細(xì)，固定方法是否合適，做好交接班記錄;移動(dòng)患者時(shí)，盡量多人操作，避免造成插管移位或脫機(jī)。翻身前先檢查導(dǎo)管長(zhǎng)度，松開床上的固定夾，翻身動(dòng)作不宜過快、過猛，避免牽拉導(dǎo)管。動(dòng)靜脈置管選擇注射部位時(shí)，避開關(guān)節(jié)活動(dòng)處，可將膠布在導(dǎo)管下做蝶形固定，鋪床翻身等操作時(shí)應(yīng)小心以防將穿刺針拉出;福雷氏雙腔尿管在膀胱沖洗時(shí)要避免刺破囊腔使囊液減少致尿管脫出，并且要定期檢查及增添囊液。

2.2 氣管導(dǎo)管堵塞、脫開

2.2.1 常見原因 堵塞主要是痰液堵塞，導(dǎo)管打折或者導(dǎo)管前端頂在組織上。而脫開常見于導(dǎo)管連接不緊密，強(qiáng)力拖拽或牽拉所致。

2.2.2 防范對(duì)策 對(duì)氣管插管的患者，在術(shù)后立即使用輸液泵滅菌注射，用水持續(xù)氣道滴入，充分濕化氣道，防止痰痂形成，堵塞管道。吸痰及時(shí)，負(fù)壓適中，方法正確。根據(jù)痰液粘稠度、痰液量及肺部聽診情況決定吸痰時(shí)機(jī)，拍胸片了解導(dǎo)管位置，如調(diào)整了導(dǎo)管位置，仍然無法插入吸痰管，氣道阻力異常增高，患者血氧飽和度持續(xù)下降，雙肺呼吸音低，應(yīng)及時(shí)拔管，給予更換。要防止導(dǎo)管脫開，首先要牢固連接氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管道，吸痰完畢及時(shí)連接呼吸機(jī)管路，并監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)行、血氧飽和度及心率變化情況;其次聽到呼吸機(jī)報(bào)警要及時(shí)檢查原因。

2.3 皮膚損傷或壞死

2.3.1 常見原因 患者肥胖，皮膚擠傷，彈力襪勒傷，汗液腌紅皮膚，長(zhǎng)時(shí)間半坐臥位導(dǎo)致剪切力損傷，約束帶勒傷、電極片過敏等會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷。而選擇外周靜脈穿刺，針頭刺破血管，高濃度的藥物刺激局部組織，或使局部血管收縮，導(dǎo)致組織缺血缺氧，最終致皮膚壞死。

2.3.2 防范對(duì)策 首先根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚情況采取適當(dāng)體位，保持骨隆突部位墊起，無禁忌患者采用氣床墊，盡可能應(yīng)用翻身單，定時(shí)檢查血壓測(cè)量部位、彈力襪、約束帶包裹部位的皮膚，定期更換電極片的位置可盡可能防止皮膚損傷，其次要防止皮膚壞死，原則上血管活性藥物及靜脈高營(yíng)養(yǎng)液從中心靜脈輸入，靜脈穿刺要選擇較粗的血管，不宜選擇足靜脈，對(duì)糖尿病患者禁止在下肢應(yīng)用此類藥物，如果多巴胺、腎上腺素等縮血管藥物外滲，立即拔出針頭并更換穿刺部位，局部用10 ml生理鹽水加10 mg酚妥拉明濕敷。

2.4 墜床及跌倒

2.4.1 常見原因 患者使用氣墊床、未上床擋，患者自己取便盆、喝水時(shí)從床上墜下;患者坐在床沿吃飯，身體不平衡摔下，患者半坐位時(shí)，在床上活動(dòng)不小心墜下;患者下床站著小便，因體力不支而暈倒，地上有水或者有粘性液體，患者不慎滑倒。

2.4.2 防范對(duì)策 患者在床上期間，一律上床擋，如患者取物或者喝水、大小便，護(hù)士必須給予協(xié)助，防止患者跌下。肢體肌力不平衡或者體質(zhì)虛弱的患者不要坐在床沿吃飯，可以坐在有靠背及扶手的椅子上。體弱患者下床排尿，護(hù)士必須守護(hù)在床前，予以協(xié)助，如患者自述有頭暈，應(yīng)讓患者床上排便。

2.5 醫(yī)囑處理及執(zhí)行錯(cuò)誤

2.5.1 常見原因 醫(yī)師醫(yī)囑有錯(cuò)誤，處理醫(yī)囑者未發(fā)現(xiàn);藥物應(yīng)用的種類、劑量、途徑、時(shí)間錯(cuò)誤;非搶救情況下，隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

2.5.2 防范對(duì)策 確保雙人核對(duì)醫(yī)囑無誤后再執(zhí)行，對(duì)醫(yī)囑有疑問時(shí)，必須向醫(yī)師提出，不執(zhí)行無資質(zhì)醫(yī)師下的醫(yī)囑，同時(shí)至少采用兩種身份識(shí)別方法核對(duì)患者，用藥嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，不使用標(biāo)簽不清的藥物，危險(xiǎn)藥品單獨(dú)存放，并作醒目標(biāo)識(shí)。對(duì)新藥配制前，認(rèn)真閱讀說明書，注意配伍禁忌，用藥前詢問藥物過敏史。

2.6 急救儀器故障影響搶救

2.6.1 常見原因 急救儀器的日常檢查及損壞報(bào)修未形成制度。

2.6.2 防范對(duì)策 形成儀器常規(guī)檢查及損壞報(bào)修制度，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，使護(hù)士掌握儀器的操作流程及維護(hù)常識(shí)，急救儀器設(shè)備及藥品實(shí)行固定管理。

對(duì)于ICU因各種原因引起的護(hù)理不良事件，若能早期預(yù)防并采取防范對(duì)策，既可以避免給患者帶來不必要的痛苦，又可以減少護(hù)理工作中的工作量。對(duì)患者做到耐心、細(xì)心，建立良好的護(hù)患關(guān)系［2］。所以要加強(qiáng)新護(hù)士安全護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，保證其在一定時(shí)間內(nèi)掌握必要的監(jiān)護(hù)知識(shí)和技能。建立嚴(yán)格的安全管理制度及考核措施，重在落實(shí)。培養(yǎng)護(hù)理人員高度的責(zé)任感，建立嚴(yán)格的交接班制度，規(guī)定并細(xì)化交接班內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)病情輕重程度安排護(hù)士人力，建立不良事件及時(shí)上報(bào)制度，及時(shí)總結(jié)分析，采取整改措施，不斷完善工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量及救治水平。

［1］ 蔡學(xué)聯(lián).護(hù)理實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理.北京:軍事醫(yī)學(xué)出版社，2003:30-32．

［2］ 高琳，王世榮，劉靜.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在患者集體轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2006，41(5):442．