鄭銀寶 林怡

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是近年新開展應(yīng)用的一項泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù)，主要針對較大直徑或體外震波碎石困難的結(jié)石[1]，其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量通過驅(qū)動碎石機手柄的子彈體，產(chǎn)生脈沖式?jīng)_擊波而將結(jié)石粉碎。它具有創(chuàng)傷小，患者痛苦少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點。

1 臨床資料

83例自愿接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者，其中男52例，女31例，年齡23～74歲，心功能分級一級至二級。其中輸尿管上段結(jié)石48例，腎結(jié)石35例，單側(cè)結(jié)石62例，雙側(cè)結(jié)石21例。一次性取盡結(jié)石79例(95%)，4例術(shù)后3～8 d行2期經(jīng)皮腎鏡取石。手術(shù)時間40～200 min，術(shù)中無轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無大出血、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院6～10 d痊愈出院。

2 術(shù)中配合

2.1 物品準(zhǔn)備 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)所需物品和設(shè)備較多，其中特殊物品有大量生理鹽水、16～18 g腎穿刺針、F6#～F18#腎穿刺擴張器、斑馬導(dǎo)絲、5#雙J管、3～5#輸尿管導(dǎo)管、腎造瘺管、撥皮鞘、碎石針、取石鉗、膀胱鏡、輸尿管鏡等。特殊設(shè)備有氣壓彈道碎石機、氣壓灌注泵、攝像系統(tǒng)、B超機等。所有器械及特殊物品必須在術(shù)前擺放到位，保證特殊設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。

2.2 術(shù)前心理指導(dǎo) 術(shù)前做好心理指導(dǎo)，對減少因心理因素引起血壓升高而加重術(shù)中、術(shù)后出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義[2]。手術(shù)室護士術(shù)前1 d到病房訪視患者，閱讀病歷，了解患者的一般情況，各種生化常規(guī)檢查結(jié)果。與患者耐心交談，打消患者的疑慮，消除緊張焦慮的心態(tài)，使患者對手術(shù)的順利完成充滿信心。

2.3 正確安置體位 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要2次手術(shù)體位，首先是在截石位放置輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)膀胱鏡在斑馬導(dǎo)絲的導(dǎo)入下置入輸尿管導(dǎo)管，放置雙腔導(dǎo)尿管后再俯臥位行碎石手術(shù)。

2.4 熟悉手術(shù)步驟 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)步驟一般如下：俯臥位下從輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水，造成人工腎積水，B超機定位，在11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間區(qū)域與脊柱垂直方向行腎穿刺至結(jié)石所在腎盞，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿四I盞、腎盂、輸尿管，然后在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)之下用擴張器從小到大逐次擴張至F18，最后將F18擴張管連同相應(yīng)的剝皮鞘一起推入腎盂，將輸尿管鏡通過鞘管亦進入腎盂，找到結(jié)石，啟動注水泵，使用連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石，最后利用灌入泵的水壓沖洗出細碎結(jié)石或用取石鉗取凈結(jié)石，并沿斑馬導(dǎo)絲順行放置雙J管及F14～F16號硅膠腎造瘺管。

2.5 術(shù)后器械清洗與保養(yǎng) 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中所需要器械及附件較多，不僅貴重有的還容易損傷，因此在清洗時要特別注意并分開洗刷。如輸尿管鏡及取石鉗等器械，注意清洗齒槽并保持前端不能碰撞。清潔內(nèi)鏡時應(yīng)用軟布擦洗，吹干后在關(guān)節(jié)處涂上潤滑油備用，攝像鏡頭用擦鏡紙擦干凈。遇感染性患者使用過的器械應(yīng)按院感要求另行處理。

3 護理體會

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為泌尿外科一項新技術(shù)，是近年治療腎結(jié)石的理想方法。對護士手術(shù)配合是新課題，在83例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的配合中深有體會：

3.1 對手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)安全性、注意事項及手術(shù)步驟的關(guān)鍵環(huán)節(jié)要有全面的熟悉和掌握，以便術(shù)中積極有效的配合術(shù)者。

3.2 熟練掌握手術(shù)器械和各種儀器的正確使用方法，連接方式及注意事項。術(shù)前要把手術(shù)器械準(zhǔn)備齊全，檢查特殊儀器是否運轉(zhuǎn)正常，如顯像系統(tǒng)的性能和功能狀況;灌注泵及管道是否通暢及運轉(zhuǎn)正常;氣壓彈道碎石機是否充氣及壓力情況。

3.3 手術(shù)體位的正確擺放及注意事項。截石位特別注意兩腿分開正常生理跨度，術(shù)畢放平肢體做到依次、輕柔、緩慢，避免快速放平造成生命體征的波動。截石位變俯臥位時護士、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)師要同時協(xié)助，先保護好患者頭部，使頭與軀體同步翻轉(zhuǎn)，以兩側(cè)鎖骨和髂棘骨突出部位為支點，墊上軟墊，胸腹部懸空，高度合適，同時墊高患側(cè)腎區(qū)便于手術(shù)，防止氣管導(dǎo)管扭曲或折疊。最后再次檢查各種管道、留置管是否滑脫、移位。

3.4 術(shù)中注意保暖及生命征的監(jiān)護，由于患者均在全麻下手術(shù)，術(shù)中大量的灌注液沖洗和長時間的手術(shù)暴露，患者會出現(xiàn)體溫下降。護士應(yīng)采取積極的防護措施以保持患者體溫接近正常，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如提高室溫至26℃ ～28℃，給灌注液加溫至30℃ ～35℃，術(shù)中多層手術(shù)單覆蓋。灌注液的外滲與吸收是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的特點，灌注液的大量吸收可引起循環(huán)超負(fù)荷、低鈉血癥、代謝性酸中毒等，嚴(yán)重可造成生命危險，同時液體吸收也可引起術(shù)后非感染性發(fā)熱。影響沖洗液吸收的因素主要包括灌注壓力、手術(shù)時間、手術(shù)技術(shù)等，因此護士應(yīng)主動與麻醉師一起認(rèn)真嚴(yán)格觀察患者生命體征，注意灌洗回流液、尿液的顏色及尿量，調(diào)節(jié)脈沖灌流量至200～400 ml/min，水壓在13.5～27.0 kPa。

3.5 手術(shù)器械保養(yǎng)?？破餍当M量做到專人管理，定期檢查、維修，確保不影響下次手術(shù)。

綜上所述經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項全新的腔內(nèi)手術(shù)方法，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合，術(shù)后器械的認(rèn)真清洗保養(yǎng)是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

[1]Nicole LM，James E L.Management of kidney stones.BMJ，2007，334(7591)：468.

[2]劉星，王曉麗，馮秀芹等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的護理體會.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，36(4)：492.