陳端宜 黃煥森 王玫 馮惠東

在普通喉鏡盲探下置入支氣管阻塞器或雙腔支氣管施行單肺通氣，其失敗率和導(dǎo)管移位率可高達(dá)25% ～48%［1］。應(yīng)用纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導(dǎo)可大大提高置入支氣管阻塞器或雙腔支氣管的成功率，減少氣道損傷等并發(fā)癥發(fā)生［2］。纖支鏡引導(dǎo)氣管/支氣管插管是我科常用的插管技術(shù)，現(xiàn)回顧性分析我科2012年202例采用纖支鏡引導(dǎo)置入支氣管阻塞器或雙腔支氣管導(dǎo)管行單肺通氣麻醉的胸科手術(shù)患者，總結(jié)其護(hù)理配合方法及要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2012年共202例胸科患者行單肺通氣麻醉，男121例，女82例，年齡(57±12)歲。其中肺部腫瘤手術(shù)58例，食道腫瘤手術(shù)24例，肺大皰手術(shù)57例，其他膿胸、血?dú)庑?、胸部外傷、手汗癥等手術(shù)63例。麻醉方式均采用纖支鏡引導(dǎo)置入支氣管阻塞器或雙腔支氣管導(dǎo)管靜吸復(fù)合單肺通氣麻醉。

1.2 方法 回顧性分析及比較支氣管阻塞器或雙腔支氣管導(dǎo)管置入兩種不同單肺通氣技術(shù)的護(hù)理準(zhǔn)備工作，總結(jié)其護(hù)理配合要點(diǎn);比較兩種單肺通氣患者蘇醒期操作配合情況和咽痛聲嘶發(fā)生率，總結(jié)其術(shù)后護(hù)理方法。蘇醒期操作配合評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］:0級(jí):安靜合作;1級(jí):吸痰導(dǎo)管等刺激時(shí)肢體有活動(dòng)，用語言安慰解釋可改善;2級(jí):無刺激時(shí)即有肢體掙扎，具有反抗表現(xiàn)，但不需醫(yī)護(hù)人員制動(dòng);3級(jí):強(qiáng)烈掙扎，需要多人制動(dòng)或輔助用異丙酚。0、1級(jí)為配合，2、3級(jí)為躁動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

我科2012年共202例胸科患者行單肺通氣麻醉，其中61例采用支氣管阻塞器單肺通氣，141例采用雙腔支氣管導(dǎo)管單肺通氣，均采用纖支鏡引導(dǎo)插管和協(xié)助對位。采用支氣管阻塞器單肺通氣的患者在蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率為18%(11例)，術(shù)后咽痛聲嘶的發(fā)生率為46%(28例)，均低于雙腔支氣管導(dǎo)管單肺通氣患者的躁動(dòng)發(fā)生率30%(43例)，術(shù)后咽痛聲嘶的發(fā)生率79%(112例)，P＜0.05。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。支氣管阻塞器或雙腔氣管導(dǎo)管插管和對位所需的時(shí)間較長，而且胸科手術(shù)患者常常需要?jiǎng)用}、深靜脈穿刺置管，為了保證手術(shù)能準(zhǔn)時(shí)開始，麻醉前應(yīng)提前30 min做好麻醉前的準(zhǔn)備工作，包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、插管器具、纖支鏡、吸引器、除顫監(jiān)護(hù)儀、深靜脈穿刺包、壓力換能器等麻醉用具的準(zhǔn)備，檢查上述所有用具是否存在故障，若有故障應(yīng)馬上更換并上報(bào)修理。關(guān)于麻醉藥品的準(zhǔn)備，麻醉護(hù)士應(yīng)根據(jù)麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑，準(zhǔn)備好常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)用藥，如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥，以及麻黃堿、阿托品等常規(guī)搶救藥，準(zhǔn)備好有創(chuàng)壓力監(jiān)測的肝素鹽水，肝素鹽水的濃度為2.5～3.75u/ml。

3.2 支氣管阻塞器置入的護(hù)理配合。纖支鏡引導(dǎo)支氣管阻塞器置入應(yīng)用于單肺通氣的操作過程為:先行普通單腔氣管導(dǎo)管插管，成功后在纖支鏡引導(dǎo)下向患側(cè)支氣管內(nèi)置入充分潤滑的支氣管阻塞器;然后向阻塞器套囊注入空氣3～5 ml，經(jīng)纖支鏡觀察套囊充氣情況，避免套囊充氣過多或充氣不足;套囊充氣后聽診阻塞側(cè)肺有無呼吸音存在，進(jìn)一步確定阻塞器的位置是否正確，呼吸音消失表明阻塞成功;固定阻塞器，拔出纖支鏡，抽出套囊內(nèi)的空氣，行雙肺通氣。在此操作過程中，麻醉護(hù)士應(yīng)盡力配合麻醉醫(yī)生做好支氣管阻塞器置入的準(zhǔn)備，例如檢查纖支鏡的電源是否充足、準(zhǔn)備好石蠟油、酒精、生理鹽水等輔助物品，協(xié)助麻醉醫(yī)生給阻塞器套囊充氣或調(diào)整套囊氣量，協(xié)助阻塞器的固定等工作。

3.3 雙腔支氣管導(dǎo)管插入的護(hù)理配合。雙腔支氣管導(dǎo)管的插入對于普通喉鏡暴露聲門良好的患者，憑麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)可常規(guī)喉鏡插入，然后通過纖支鏡對雙腔支氣管精確定位;而對于普通喉鏡暴露聲門不佳的患者，常常借助于纖支鏡插入雙腔支氣管導(dǎo)管。雙腔支氣管插管前，要協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查套囊是否漏氣以及官腔的連接是否配對，在雙腔管的外表面涂一層利多卡因乳膏可起到潤滑和減少患者術(shù)后咽痛不適的并發(fā)癥。通過傳統(tǒng)聽診的雙腔管定位方法證明放置位置正確的雙腔管，經(jīng)纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)其位置不正確率最高可達(dá)78%，因此，雙腔管插入后常規(guī)需要纖支鏡精確定位，在定位的過程中，麻醉護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生調(diào)整雙腔管的深度及調(diào)整氣囊的充氣量。

3.4 患者蘇醒期的護(hù)理。在患者的蘇醒期，氣管導(dǎo)管尤其是雙腔氣管導(dǎo)管可作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，刺激患者口、鼻、咽喉，引起強(qiáng)烈的異物堵塞感，而且，胸科手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能尚未完全恢復(fù)，合并有胸痛、胸悶、窒息感，從而可導(dǎo)致患者煩躁不安，蘇醒期劇烈躁動(dòng)。特別是在吸痰的過程中，患者躁動(dòng)可更為明顯，本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)，支氣管阻塞器患者躁動(dòng)的發(fā)生率為18%，雙腔支氣管導(dǎo)管患者躁動(dòng)發(fā)生率30%，躁動(dòng)發(fā)生率較高。因此，應(yīng)采取相應(yīng)的綜合措施預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)以及躁動(dòng)帶來的安全隱患的發(fā)生，例如蘇醒期雙上肢約束、鎮(zhèn)靜，吸痰動(dòng)作輕柔，減少吸痰刺激等護(hù)理干預(yù)。

3.5 纖支鏡的護(hù)理。纖支鏡價(jià)格昂貴并與患者直接接觸，使用或保存不當(dāng)容易損壞，而清洗消毒工作的疏忽可導(dǎo)致患者交叉感染，因此，纖支鏡的護(hù)理工作顯得尤為重要。纖支鏡的每一次使用結(jié)束后，應(yīng)立即進(jìn)行前置清洗，用酶紗布將鏡身的分泌物擦拭干凈，反復(fù)吸水送氣并吸引至少10 s，然后進(jìn)行初洗、酶洗、漂洗、浸泡消毒、末次清洗、干燥等清洗程序。纖支鏡的清洗過程中，應(yīng)注意多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗一次后更換，消毒劑每天使用前要使用專用試紙監(jiān)測濃度是否合格。

4 討論

通過本回顧性分析發(fā)現(xiàn)，通過纖支鏡引導(dǎo)置入支氣管阻塞器或插入雙腔支氣管導(dǎo)管，可使導(dǎo)管對位準(zhǔn)確，減少術(shù)中導(dǎo)管移位的發(fā)生，并可減少氣道黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。而支氣管阻塞器和雙腔支氣管導(dǎo)管各自有其自身的特點(diǎn)，支氣管阻塞器對氣道損傷少，患者術(shù)后較易耐管，術(shù)后咽痛聲嘶發(fā)生率較低，但其欠缺吸痰吸引功能、術(shù)中肺萎陷效果遜于雙腔支氣管;相反，雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較粗、插管難度較大，患者術(shù)后不易耐管，術(shù)后咽痛聲嘶發(fā)生率較高，但其吸痰吸引功能和肺萎陷效果優(yōu)于支氣管阻塞器。在臨床麻醉的護(hù)理工作中，麻醉護(hù)士應(yīng)掌握兩種導(dǎo)管的作用原理及使用特點(diǎn)，做好各種插管準(zhǔn)備配合工作，術(shù)后防止患者并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:919-922．

［2］ Schwartz DE，Yost CS，Larson MD.Pneumothorax complicating the use of a Univent endotracheal tube.Anesth Analg，1993，76(2):443-445．

［3］ 李梓.護(hù)理干預(yù)對全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(24):41-42．