薛祝亭

小兒腹瀉治療中抗菌素使用不當(dāng)或濫用的原因分析

薛祝亭

小兒腹瀉；治療；抗菌素；濫用；原因

自抗菌素問世以來，它給人類健康做出的重要貢獻(xiàn)無須質(zhì)疑，但隨著人類社會信息及時、廣泛傳播，以及改革觸及醫(yī)療系統(tǒng)部門的利益，使得抗菌素使用不當(dāng)或濫用現(xiàn)象愈來愈嚴(yán)重，尤其是在兒科領(lǐng)域其危害將十分深遠(yuǎn)。從2003年起，衛(wèi)生部光下發(fā)合理用藥的文件就達(dá)12個，“抗菌素濫用不是一個新問題，但正變得越來越危險”這已經(jīng)成為衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)自上而下的共識。臨床研究認(rèn)為小兒腹瀉70%左右水樣便腹瀉多為輪狀病毒(占42%)或產(chǎn)毒素細(xì)菌(占28%)感染引起，可不使用抗生素。抗生素僅適用于某些粘液膿血便患兒(占30%左右)，抗菌素使用存在的問題既有患者因素也有醫(yī)務(wù)工作者原因，針對臨床醫(yī)生在小兒常見腹瀉疾病治療過程中抗菌素使用不當(dāng)或者濫用問題，進(jìn)行原因分析研究很有必要，以便指導(dǎo)醫(yī)生更科學(xué)、合理使用藥物。

1 醫(yī)師對導(dǎo)致發(fā)生腹瀉的病因認(rèn)知不足

腹瀉是常見消化道癥狀，有急性和慢性之分。導(dǎo)致腹瀉的病因很多且復(fù)雜，可分為感染性和非感染性兩大類，臨床醫(yī)生要根據(jù)發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、尤其是大便特點以及檢驗結(jié)果準(zhǔn)確判定，有針對性使用抗菌藥物，不可亂用或濫用。

1.1感染源性腹瀉 即消化道被細(xì)菌、病毒或真菌感染，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、納差、乏力等感染中毒表現(xiàn)和嘔吐、大便呈蛋花湯樣或米湯樣、稀水樣、粘液或膿血等局部表現(xiàn)，臨床上以病毒感染(尤以秋季腹瀉)較為多見。因此，小兒腹瀉應(yīng)先辯明癥狀，再對癥下藥[1]。研究證實小兒感染性腹瀉的發(fā)病率最高，影響面最廣，危害也最突出。

1.2非感染性腹瀉 以嬰幼兒較為多見，因其消化系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，消化酶的活性比較低，如果存在喂養(yǎng)不當(dāng)如不易消化食物、沒有完全熟透的食物、添加過涼過熱過量過于刺激食物等情況下，就極易出現(xiàn)腹瀉。主要特點是大便常呈酸味、多泡沫、奶油樣、壞雞蛋臭味等，是以消化不良性為主的腹瀉。另外，腹部受涼后亦會造成消化功能紊亂而出現(xiàn)腹瀉，也較常見，應(yīng)該加以區(qū)分，并慎重選擇是否適合應(yīng)用抗菌素。

1.3生理性腹瀉 以出生不久行母乳喂養(yǎng)的嬰兒多見，源于新生兒腸道從適應(yīng)羊水變?yōu)檫m應(yīng)奶水的一種生理性功能紊亂結(jié)果，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，呈黃綠色稀水樣，無腥臭味，每日3～5次也多達(dá)10余次。患兒一般情況較好。可以自愈，無需選用抗生素治療。

1.4其他 除過上述較常見腹瀉原因外，臨床上也可因使用某些藥物、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、酶缺乏、內(nèi)分泌紊亂、先天性胃腸畸形等原因而發(fā)生腹瀉，但是較為少見，要注意病史采集的詳細(xì)、認(rèn)真，選擇必要的輔助檢查，確保診斷準(zhǔn)確，才可合理選則是否適合使用抗菌素。

2 抗生素使用不合理或濫用的原因分析

2.1醫(yī)務(wù)人員的因素

2.1.1對抗菌素過度依賴 2011年4月衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在講話中明確表示造成抗菌藥物不合理應(yīng)用的原因是多方面的，但基層醫(yī)務(wù)人員對于抗菌藥物的認(rèn)知存在嚴(yán)重誤區(qū)是第一原因。小兒腹瀉以感染性居多，舊的抗感染觀念在一直指導(dǎo)著醫(yī)生。即使在目前檢驗技術(shù)已經(jīng)十分成熟條件下，從患兒大便中檢查不到明確的感染細(xì)菌，醫(yī)生也會依賴抗菌素進(jìn)行治療，若在治療過程中，已經(jīng)明確為病毒腹瀉或非感染性腹瀉，也會以“預(yù)防性用藥”來解釋為什么使用抗菌素，這種觀念及行為由來已久，其本質(zhì)上就是一種過度醫(yī)療行為。衛(wèi)生部即將制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》這一制度將會從根本上根除此種現(xiàn)象的再發(fā)生。

2.1.2無規(guī)律用藥 臨床醫(yī)生使用抗菌素習(xí)慣憑經(jīng)驗用藥，而且具有明顯的個體差異，常常存在沒有掌握藥代動力學(xué)及主要性能而隨意給藥之現(xiàn)象，或者不嚴(yán)格按照劑量用藥，甚至隨意延長給藥時間，此種不合理、不規(guī)范使用抗菌素不僅使人體產(chǎn)生耐藥性，而且會導(dǎo)致資源浪費(fèi)、環(huán)境污染等嚴(yán)重社會問題。

2.1.3反復(fù)更換使用抗生素 抗生素在治療過程中有一定的療效周期，臨床醫(yī)生常常對療效暫不理想的患者隨時、頻繁更換藥物，而不是考慮用藥時間不足、給藥途徑不當(dāng)及全身的免疫功能狀態(tài)差等因素，極易使細(xì)菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性。

2.1.4濫用廣譜抗生素之現(xiàn)象較多 臨床醫(yī)生雖然都熟悉抗生素使用原則，但在實際操作中往往傾向于使用廣譜抗生素，尤其在未能明確病原微生物時更為多見。由于抗菌藥物的不合理使用破壞了人體正常腸道微生態(tài)平衡，導(dǎo)致致病微生物過度繁殖而引起的腹瀉，它是抗菌藥物最常見的不良反應(yīng)之一。其已成為當(dāng)今發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染的突出問題[2]。因此，濫用抗菌素尤其是廣譜抗菌素治療腹瀉不僅不能治療，還可誘發(fā)腹瀉，值得高度警惕。

2.2患者自購抗菌素，缺乏指導(dǎo) 由于醫(yī)改的深入，許多人手里持有醫(yī)療卡，再加之醫(yī)藥信息的泛濫，一些患者常常在患病后持卡到醫(yī)藥超市自行購買抗菌素并照說明服用，缺乏科學(xué)、合理的用藥指導(dǎo)。或者患者受廣告的蠱惑，到醫(yī)院直接“點藥”，為了避免糾紛，在無禁忌證的情形下，醫(yī)生也就聽之任之，這也是抗菌素不合理使用或濫用主要原因之一。

2.3社會性因素 由于我國醫(yī)藥體制的特殊性，長期以來醫(yī)院的生存與發(fā)展靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”支撐，加之市場開放，藥品行業(yè)競爭激烈，抗菌藥物不斷更新，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)營銷行為不規(guī)范，用“回扣”、“提成”引誘醫(yī)生多開藥，因此，醫(yī)師給患者開了不該開的或可開可不開的藥，既安慰了患者及家屬，又完成了醫(yī)院下達(dá)的任務(wù)，還可增加本人收入。這就造成臨床醫(yī)生無感染指征應(yīng)用抗菌藥，不必要的聯(lián)合用藥，盲目的預(yù)防用藥現(xiàn)象十分廣泛。

研究認(rèn)為我國住院患者抗菌素使用率已達(dá)80%以上，對小兒腹瀉病，抗菌素的應(yīng)用達(dá)90%以上。隨著抗菌素的濫用而引發(fā)的是細(xì)菌耐藥的日趨嚴(yán)重，其結(jié)果是人類社會將無抗再回到抗菌素時代。兒科醫(yī)生一定要在有關(guān)制度的框架下科學(xué)、合理、規(guī)范使用抗菌素，腹瀉患兒更應(yīng)該嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證，認(rèn)真遴選抗菌素使用病例，對于家屬的“無理”要求，要耐心溝通，講明利害，取得理解，更不能為自己私利而無原則使用抗菌素。要既保證療效又能節(jié)約資源，真正做到醫(yī)患共贏，改善醫(yī)患關(guān)系。

[1] 陸基宗.小兒腹瀉慎用抗菌素.中國保健營養(yǎng)，2010，05:90.

[2] 賈晉生,武麗娟,李雪琴.抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的診斷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005,15,08:872.

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