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        小兒腹瀉治療中抗菌素使用不當(dāng)或?yàn)E用的原因分析

        2013-02-02 01:18:18薛祝亭
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年2期
        關(guān)鍵詞:抗菌素感染性抗菌

        薛祝亭

        小兒腹瀉治療中抗菌素使用不當(dāng)或?yàn)E用的原因分析

        薛祝亭

        小兒腹瀉;治療;抗菌素;濫用;原因

        自抗菌素問世以來,它給人類健康做出的重要貢獻(xiàn)無須質(zhì)疑,但隨著人類社會(huì)信息及時(shí)、廣泛傳播,以及改革觸及醫(yī)療系統(tǒng)部門的利益,使得抗菌素使用不當(dāng)或?yàn)E用現(xiàn)象愈來愈嚴(yán)重,尤其是在兒科領(lǐng)域其危害將十分深遠(yuǎn)。從2003年起,衛(wèi)生部光下發(fā)合理用藥的文件就達(dá)12個(gè),“抗菌素濫用不是一個(gè)新問題,但正變得越來越危險(xiǎn)”這已經(jīng)成為衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)自上而下的共識(shí)。臨床研究認(rèn)為小兒腹瀉70%左右水樣便腹瀉多為輪狀病毒(占42%)或產(chǎn)毒素細(xì)菌(占28%)感染引起,可不使用抗生素??股貎H適用于某些粘液膿血便患兒(占30%左右),抗菌素使用存在的問題既有患者因素也有醫(yī)務(wù)工作者原因,針對臨床醫(yī)生在小兒常見腹瀉疾病治療過程中抗菌素使用不當(dāng)或者濫用問題,進(jìn)行原因分析研究很有必要,以便指導(dǎo)醫(yī)生更科學(xué)、合理使用藥物。

        1 醫(yī)師對導(dǎo)致發(fā)生腹瀉的病因認(rèn)知不足

        腹瀉是常見消化道癥狀,有急性和慢性之分。導(dǎo)致腹瀉的病因很多且復(fù)雜,可分為感染性和非感染性兩大類,臨床醫(yī)生要根據(jù)發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、尤其是大便特點(diǎn)以及檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確判定,有針對性使用抗菌藥物,不可亂用或?yàn)E用。

        1.1感染源性腹瀉 即消化道被細(xì)菌、病毒或真菌感染,常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、納差、乏力等感染中毒表現(xiàn)和嘔吐、大便呈蛋花湯樣或米湯樣、稀水樣、粘液或膿血等局部表現(xiàn),臨床上以病毒感染(尤以秋季腹瀉)較為多見。因此,小兒腹瀉應(yīng)先辯明癥狀,再對癥下藥[1]。研究證實(shí)小兒感染性腹瀉的發(fā)病率最高,影響面最廣,危害也最突出。

        1.2非感染性腹瀉 以嬰幼兒較為多見,因其消化系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟,消化酶的活性比較低,如果存在喂養(yǎng)不當(dāng)如不易消化食物、沒有完全熟透的食物、添加過涼過熱過量過于刺激食物等情況下,就極易出現(xiàn)腹瀉。主要特點(diǎn)是大便常呈酸味、多泡沫、奶油樣、壞雞蛋臭味等,是以消化不良性為主的腹瀉。另外,腹部受涼后亦會(huì)造成消化功能紊亂而出現(xiàn)腹瀉,也較常見,應(yīng)該加以區(qū)分,并慎重選擇是否適合應(yīng)用抗菌素。

        1.3生理性腹瀉 以出生不久行母乳喂養(yǎng)的嬰兒多見,源于新生兒腸道從適應(yīng)羊水變?yōu)檫m應(yīng)奶水的一種生理性功能紊亂結(jié)果,主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多,呈黃綠色稀水樣,無腥臭味,每日3~5次也多達(dá)10余次。患兒一般情況較好??梢宰杂?,無需選用抗生素治療。

        1.4其他 除過上述較常見腹瀉原因外,臨床上也可因使用某些藥物、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、酶缺乏、內(nèi)分泌紊亂、先天性胃腸畸形等原因而發(fā)生腹瀉,但是較為少見,要注意病史采集的詳細(xì)、認(rèn)真,選擇必要的輔助檢查,確保診斷準(zhǔn)確,才可合理選則是否適合使用抗菌素。

        2 抗生素使用不合理或?yàn)E用的原因分析

        2.1醫(yī)務(wù)人員的因素

        2.1.1對抗菌素過度依賴 2011年4月衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在講話中明確表示造成抗菌藥物不合理應(yīng)用的原因是多方面的,但基層醫(yī)務(wù)人員對于抗菌藥物的認(rèn)知存在嚴(yán)重誤區(qū)是第一原因。小兒腹瀉以感染性居多,舊的抗感染觀念在一直指導(dǎo)著醫(yī)生。即使在目前檢驗(yàn)技術(shù)已經(jīng)十分成熟條件下,從患兒大便中檢查不到明確的感染細(xì)菌,醫(yī)生也會(huì)依賴抗菌素進(jìn)行治療,若在治療過程中,已經(jīng)明確為病毒腹瀉或非感染性腹瀉,也會(huì)以“預(yù)防性用藥”來解釋為什么使用抗菌素,這種觀念及行為由來已久,其本質(zhì)上就是一種過度醫(yī)療行為。衛(wèi)生部即將制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》這一制度將會(huì)從根本上根除此種現(xiàn)象的再發(fā)生。

        2.1.2無規(guī)律用藥 臨床醫(yī)生使用抗菌素習(xí)慣憑經(jīng)驗(yàn)用藥,而且具有明顯的個(gè)體差異,常常存在沒有掌握藥代動(dòng)力學(xué)及主要性能而隨意給藥之現(xiàn)象,或者不嚴(yán)格按照劑量用藥,甚至隨意延長給藥時(shí)間,此種不合理、不規(guī)范使用抗菌素不僅使人體產(chǎn)生耐藥性,而且會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi)、環(huán)境污染等嚴(yán)重社會(huì)問題。

        2.1.3反復(fù)更換使用抗生素 抗生素在治療過程中有一定的療效周期,臨床醫(yī)生常常對療效暫不理想的患者隨時(shí)、頻繁更換藥物,而不是考慮用藥時(shí)間不足、給藥途徑不當(dāng)及全身的免疫功能狀態(tài)差等因素,極易使細(xì)菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性。

        2.1.4濫用廣譜抗生素之現(xiàn)象較多 臨床醫(yī)生雖然都熟悉抗生素使用原則,但在實(shí)際操作中往往傾向于使用廣譜抗生素,尤其在未能明確病原微生物時(shí)更為多見。由于抗菌藥物的不合理使用破壞了人體正常腸道微生態(tài)平衡,導(dǎo)致致病微生物過度繁殖而引起的腹瀉,它是抗菌藥物最常見的不良反應(yīng)之一。其已成為當(dāng)今發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染的突出問題[2]。因此,濫用抗菌素尤其是廣譜抗菌素治療腹瀉不僅不能治療,還可誘發(fā)腹瀉,值得高度警惕。

        2.2患者自購抗菌素,缺乏指導(dǎo) 由于醫(yī)改的深入,許多人手里持有醫(yī)療卡,再加之醫(yī)藥信息的泛濫,一些患者常常在患病后持卡到醫(yī)藥超市自行購買抗菌素并照說明服用,缺乏科學(xué)、合理的用藥指導(dǎo)?;蛘呋颊呤軓V告的蠱惑,到醫(yī)院直接“點(diǎn)藥”,為了避免糾紛,在無禁忌證的情形下,醫(yī)生也就聽之任之,這也是抗菌素不合理使用或?yàn)E用主要原因之一。

        2.3社會(huì)性因素 由于我國醫(yī)藥體制的特殊性,長期以來醫(yī)院的生存與發(fā)展靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”支撐,加之市場開放,藥品行業(yè)競爭激烈,抗菌藥物不斷更新,部分藥品生產(chǎn)企業(yè)營銷行為不規(guī)范,用“回扣”、“提成”引誘醫(yī)生多開藥,因此,醫(yī)師給患者開了不該開的或可開可不開的藥,既安慰了患者及家屬,又完成了醫(yī)院下達(dá)的任務(wù),還可增加本人收入。這就造成臨床醫(yī)生無感染指征應(yīng)用抗菌藥,不必要的聯(lián)合用藥,盲目的預(yù)防用藥現(xiàn)象十分廣泛。

        研究認(rèn)為我國住院患者抗菌素使用率已達(dá)80%以上,對小兒腹瀉病,抗菌素的應(yīng)用達(dá)90%以上。隨著抗菌素的濫用而引發(fā)的是細(xì)菌耐藥的日趨嚴(yán)重,其結(jié)果是人類社會(huì)將無抗再回到抗菌素時(shí)代。兒科醫(yī)生一定要在有關(guān)制度的框架下科學(xué)、合理、規(guī)范使用抗菌素,腹瀉患兒更應(yīng)該嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證,認(rèn)真遴選抗菌素使用病例,對于家屬的“無理”要求,要耐心溝通,講明利害,取得理解,更不能為自己私利而無原則使用抗菌素。要既保證療效又能節(jié)約資源,真正做到醫(yī)患共贏,改善醫(yī)患關(guān)系。

        [1] 陸基宗.小兒腹瀉慎用抗菌素.中國保健營養(yǎng),2010,05:90.

        [2] 賈晉生,武麗娟,李雪琴.抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的診斷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15,08:872.

        717300 陜西省子長縣人民醫(yī)院兒科

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