韋武 郭永飛 劉巖 龐彤 寧金沛 梁柱德 譚敘強(qiáng)

肱骨近端骨折是指大結(jié)節(jié)基底部以上的部位骨折。該部位的骨折約占全身骨折的4% ～5%，尤其對(duì)于60歲以上的老年人。該骨折的NeerⅢ型，IV型的治療存在諸多選擇和爭(zhēng)議，無(wú)論是非手術(shù)或手術(shù)治療都存在弊端。筆者自2008年1月至2009年4月，在上海長(zhǎng)征醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)期間回顧其采用肱骨近端多軸鎖定鋼板(Stryker，NumelockⅡ)治療肱骨近端Neer三部分、四部分骨折12例，療效良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男7例，女5例;年齡36～78歲，平均57歲。損傷原因:車禍傷7例，摔傷5例。均為新鮮骨折，其中一例IV型骨折伴有臂叢神經(jīng)的損傷。Neer分型Ⅲ型7例，IV型5例。其中IV型骨折患者年齡在52～72歲。傷后2～7 d均接受了手術(shù)治療，平均4.5 d。手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均 85 min。出血量 150 ～400 ml，平均 200 ml。

1.2 手術(shù)方法 采用仰臥位，患肩墊高，行三角肌和胸大肌間溝入路，分離頭靜脈，將頭靜脈連胸大肌一起牽向內(nèi)側(cè)，必要時(shí)切斷小部分三角肌前方肌肉。顯露肱骨近端，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊和肩袖的血運(yùn)和組織，盡量少剝離組織。牽引肱骨遠(yuǎn)端同時(shí)在克氏針的幫助下進(jìn)行骨折復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定。透視骨折復(fù)位基本滿意后，將鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約5 mm左右，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)端10 mm處，上端不能超過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)。先用3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘先將鋼板固定于肱骨干，根據(jù)骨折塊情況擰入鎖定螺釘，由于該鋼板設(shè)計(jì)的螺釘可以有30°的方向選擇，所以螺釘選擇最佳的角度方向固定骨折。鎖定螺釘先不要擰緊，再次透視如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折對(duì)位對(duì)線欠佳，可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)鎖定環(huán)來(lái)調(diào)整骨折塊和鋼板的位置，直到達(dá)到滿意的復(fù)位。最后擰緊螺釘使鎖定環(huán)逐漸膨脹，最終將鎖定螺釘徹底固定在所選擇的角度和方向上。透視骨折及螺釘?shù)奈恢脻M意，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查證實(shí)固定穩(wěn)定可靠。視骨折端骨缺損的程度填充適量的自體骨或人工骨，如有肩袖損傷用可吸收縫線進(jìn)行修復(fù)。沖洗傷口留置負(fù)壓吸引，關(guān)閉切口。術(shù)后患肢懸吊位固定3 d。3 d后開(kāi)始早期進(jìn)行功能鍛煉。伴有臂叢損傷的患者保守觀察未進(jìn)行神經(jīng)探查，僅行手術(shù)固定骨折。

2 結(jié)果

本組12例術(shù)后全部得到隨訪，隨訪8～36個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～6個(gè)月，平均5個(gè)月。根據(jù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)Neer評(píng)分法Ⅱ評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分為100分;疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖位置占1分。總分90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可。70分以下為差。臂叢損傷患者傷后9個(gè)月神經(jīng)功能完全恢復(fù)。本組優(yōu) 7例，良 3例，可 2例，差 0例。優(yōu)良率為83.3%。滿意率為91.6%，術(shù)后沒(méi)有螺釘松動(dòng)和退釘?shù)那闆r.

3 討論

對(duì)于肱骨近端骨折，NeerIII、IV型骨折在臨床上少見(jiàn)，NeerIII骨折血運(yùn)破壞相對(duì)較少，臨床上多采用一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。存在爭(zhēng)議較多的是NeerIV型的骨折，臨床上有保守治療、一期人工肱骨頭置換和一期鎖定鋼板治療等方法［1，2］。保守治療非手術(shù)固定時(shí)間長(zhǎng)，骨折后由于血腫機(jī)化，易與附近軟組織粘連，將產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能影響較大。Neer四部分骨折的病例中，一些骨折塊常常只有少量的關(guān)節(jié)囊附著，血運(yùn)差，遠(yuǎn)期發(fā)生肱骨頭無(wú)菌壞死的可能性很大。因此，有人主張一期人工肩關(guān)節(jié)置換［3］。有多數(shù)報(bào)道顯示人工肱骨頭置換術(shù)近期療效滿意［4］。但也有報(bào)道顯示，術(shù)后雖然疼痛消失，卻因存在不同程度的肩關(guān)節(jié)僵硬及其他并發(fā)癥而導(dǎo)致效果不佳［5］。國(guó)外有學(xué)者［6］回顧了395例全肩或半肩置換的50歲以下的年輕患者，平均隨訪時(shí)間12.3年，根據(jù)Nee評(píng)分優(yōu)良率為51.9%。認(rèn)為對(duì)年輕患者應(yīng)盡可能進(jìn)行切開(kāi)或閉合復(fù)位和內(nèi)固定的方法治療，只有在無(wú)法達(dá)到滿意復(fù)位時(shí)才考慮人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。Wijgman［7］報(bào)道:在Ⅳ型骨折肱骨頭缺血壞死患者中有77%的患者有優(yōu)或良的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。故筆者認(rèn)為可以一期行切開(kāi)復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，如肱骨頭壞死后存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限影響工作生活，再考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。特別對(duì)于年輕患者一期切開(kāi)內(nèi)固定可能更利于患者接受。

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折已經(jīng)有許多臨床方面的報(bào)道。LPHP無(wú)論在骨折愈合、功能評(píng)分方面均表現(xiàn)良好，生物力學(xué)研究方面也比非鎖定鋼板好［8］，發(fā)生肱骨頭壞死率為8% ～10%［9］。其合理的解剖設(shè)計(jì)，體積小。鎖定鋼板近端邊緣有有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復(fù)的縫合孔。鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘釘尾的外螺紋鎖定形成整體。鎖定鋼板和骨膜的接觸有限，和骨面產(chǎn)生的壓力小，可以降低了骨膜的損傷，最大程度保留了骨的血供等等方面的優(yōu)勢(shì)使得鎖定鋼板在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。

當(dāng)前的臨床上使用的肱骨近端鎖定鋼板其螺釘與鋼板之間的角度是固定的，盡管設(shè)定的釘孔方向常常已經(jīng)能滿足固定的需要，但是肱骨近端粉碎性骨折常常涉及多個(gè)骨折平面，不管骨折是否存在明顯的移位或成角，復(fù)位后主要骨折塊都需要固定。當(dāng)預(yù)先設(shè)定的角度無(wú)法滿足固定的要求時(shí)，通常的解決方法是部分鎖定孔擰入普通螺釘或微調(diào)鋼板的位置，但是這些措施會(huì)減弱固定強(qiáng)度同時(shí)增加螺釘脫落的機(jī)率。因此臨床上就需要一種更為靈活的鎖定鋼板。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道使用一種多軸鎖定鋼板治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折可以取得良好的臨床療效［10］。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)初步報(bào)道［11-13］。該多軸鎖定鋼板設(shè)計(jì)了一個(gè)鎖定環(huán)結(jié)構(gòu)，螺釘設(shè)計(jì)成錐形，當(dāng)螺釘旋入鎖定環(huán)時(shí)螺釘周圍的螺紋與鎖定環(huán)牢牢固定在所選擇的角度和方向上。在鎖定之前，鋼板與鎖定螺釘之間的角度可以有15°內(nèi)的調(diào)整，這樣在所有方向上可以幫助醫(yī)生在30°內(nèi)選折最佳的固定角度。而在鎖緊鎖定環(huán)之前還可以通過(guò)一種特殊的鎖定環(huán)螺絲刀旋轉(zhuǎn)鎖定環(huán)，從而帶動(dòng)鎖定螺釘移動(dòng)骨折塊有助于骨折的進(jìn)一步復(fù)位。多軸鎖定可以形成多角度的固定，降低螺釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)鎖定螺釘在多方面交叉，可以對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面提供有效的支撐。本組12例患者均獲得的臨床愈合，其中IV骨折的患者為2例為中老年患者，3例老年患者。

該鋼板的鋼板與鎖定螺釘之間的穩(wěn)定性主要決定于膨脹的鎖定環(huán)與鋼板之間的摩擦力，其固定的力量較螺釘和鋼板的直接固定力量會(huì)減弱，但是本組12例患者均無(wú)螺釘松動(dòng)，脫落，斷釘?shù)某霈F(xiàn)，考慮其固定的力量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足了螺釘與骨頭之間需要的固定力量。多軸鎖定鋼板骨折固定不一定能夠降低肱骨頭的壞死率，但是在近期可以提供足夠堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定來(lái)維持患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。筆者認(rèn)為無(wú)論對(duì)于年輕的車禍傷患者，多軸鎖定鋼板相對(duì)于肱骨頭置換更能使患者接受。本組病例較少，隨訪時(shí)間還不夠長(zhǎng)，其遠(yuǎn)期療效仍需要長(zhǎng)期觀察。

［1］劉瑤.關(guān)于老年性肱骨近端骨折手術(shù)方式選擇的探討.中華外科雜志，2006，44(4):279-281.

［2］孫月華，龔偉華，朱振安，等.肱骨近端骨折的手術(shù)治療.中華手外科雜志，2005，21(5):265-268.

［3］范衛(wèi)民，李翔，劉鋒，王青，等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折.中華骨科雜志，2007，27(10):739-742.

［4］張前法，龐清江，董濤，等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折.中華骨科雜志，2004，24:414，417.

［5］Robinson CM，Page RS，Hill RM，et al.Primary hemiarthroplasty for treatment of proximal humeral fractures.J Bone Joint Surg Am，2003，85:1215-1223.

［6］Sperling TW，Cofield RH，Rowland CM.Neer hemianhr.plasty and Neer total shoulder arthroplasty in patients fifty years older less，longterm results.JBJS，1998，80(A):464-473.

［7］Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximapart of the humerus.J Bone Joint Surg Am，2002，84(11)1919-1925.

［8］魯誼，姜春巖，朱以明，王滿宜，等.應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結(jié)果分析中華外科雜志，2007，45(20):1375-1378.

［9］Plecko M，Kraus A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate.Oper Orthop Traumatol，2005，17(1):25.

［10］George HE.Results of polyaxial locked-plate fixation of periarticularfractures of the knee.J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(3):614.

［11］吳子征，張明貴，劉成文，等.Numelock II多軸鎖定解剖型鋼板的初步應(yīng)用.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(14):1100-1101.

［12］高文武，盧旭華，陳愛(ài)民，等.多軸鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(5).

［13］郭永飛，劉巖，陳愛(ài)民，等.多軸鎖定鋼板在脛骨平臺(tái)骨折治療中的初步應(yīng)用.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(22):1681-1684.