姚秀松

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞發(fā)生病變，由于漿細(xì)胞是分化成熟的細(xì)胞，因此，該病一般為慢性過程，臨床表現(xiàn)慢性進展、復(fù)雜、多樣。而腎臟病變是其常見表現(xiàn)，易誤診。為減少誤診率，本文就我院從2007年至今因多發(fā)性骨髓瘤引起腎功能不全早期誤診的10例患者的臨床資料進行分析，找出誤診的原因。供臨床醫(yī)生借鑒。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)性骨髓瘤及腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2006年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社-朱文玲主編的《內(nèi)科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》。行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常的漿細(xì)胞＞15%，血漿蛋白電泳發(fā)現(xiàn)M蛋白，痛疼部位的骨骼平片發(fā)現(xiàn)溶骨性改變。血尿素氮、肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率＜70 ml/min，不同程度的貧血，尿常規(guī);尿蛋白、血尿。可有水電解質(zhì)失衡。

1.2 性別和年齡分布 10例中男7例，女3例，男女之比2.5∶1。年齡50～75歲，平均65歲。

1.3 入院診斷 10例患者均在不同的醫(yī)院就診于腎內(nèi)科，均診斷為慢性腎功能不全。追查初診病歷，6例考慮為慢性腎小球腎炎進展為腎功能不全，4例原發(fā)病診斷不清。

1.4 病史與臨床表現(xiàn) 原始病歷提示就診時全部患者無明顯骨痛、無慢性腎炎、糖尿病、高血壓、慢性間質(zhì)性腎炎、原發(fā)性痛風(fēng)、多囊腎等病史。均有不同程度的浮腫、少尿、貧血、血壓均高于正常，在160～180/90～120 mm Hg之間。查體:均有輕度-中度貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點及瘀斑，心肺聽診正常，雙腎區(qū)叩痛陽性。

1.5 實驗室檢查 原始病歷提示:①血常規(guī)改變:紅細(xì)胞均減少在1.0～2.4×109/L。血紅蛋白在50～80 g/L，白細(xì)胞、血小板正常。②尿常規(guī)改變:尿蛋白定性10例全部陽性。尿蛋白++-+++，潛血+-++，鏡檢 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明或顆粒管型為4例、2例、4例，無有型成份的0例。③肝功能正常、血離子正常、腎功能:BUN12～32 mmol/L Csr234～1560 μmol/L。內(nèi)生肌酐清除率均＜70 ml/min。

1.6 疾病演變的過程 10例患者早期在就診醫(yī)院均按照腎功能不全進行治療，在1～3個月時逐漸出現(xiàn)進行性骨痛，于疾病的不同時間來我院就診。入院后檢查發(fā)現(xiàn)，血常規(guī):10例患者紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白定量均較初診時明顯減少。有8例患者出白細(xì)胞及血小板的減少。骨髓細(xì)胞檢查:10例患者全部找到骨髓瘤細(xì)胞，占骨髓有核細(xì)胞的20% ～35%。X線檢查10例患者均有溶骨性損害，蛋白電泳均找到M蛋白，10例患者均為輕鏈型。

1.7 轉(zhuǎn)歸 10例患者中有7例采用M2方案治療，3例采用MPV方案治療。化療后，腎臟功能都有不同程度的好轉(zhuǎn)，2012年4月30日止，5例患者仍處于完全緩解狀態(tài)，3例部份緩解狀態(tài)，2例死亡。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性變引起的疾病，多數(shù)患者以骨痛起病，因漿細(xì)胞是分泌免疫球蛋白的細(xì)胞，所以絕大部分的多發(fā)性骨髓瘤患者，血液和尿液可以檢測到大量異常免疫球蛋白，也就是所謂的M蛋白。免疫球蛋白由重鏈和輕鏈組成，骨髓瘤分泌的重鏈和輕鏈不成比例，常常分泌較多的輕鏈，這些輕鏈由腎臟代謝，當(dāng)分泌的輕鏈超過腎臟的代謝能力，就會引腎功能不全。但大多數(shù)腎功能不全的患者都同時存在骨痛，我們這組患者最大的特點是早期無明顯的骨痛，考慮可能有以下幾種因素:①這組患者年齡均＞50歲，平時可能就存在骨質(zhì)疏松。②老年人對痛疼的敏感性低。③確診時骨髓瘤細(xì)胞數(shù)最多的也不超過35%，起病時都無血鈣升高。誤診的重要原因就是患者的癥狀不典型，醫(yī)生考慮腎功能不全的原困主要?？紤]常見病、多發(fā)病。大多數(shù)的醫(yī)生對多發(fā)性骨髓瘤復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，全面分析不夠;以腎功能不全為首發(fā)癥狀起病容易掩蓋或遺漏原發(fā)病。為避免類似的情況發(fā)生，我們認(rèn)為在對沒有任何原發(fā)性腎病，首發(fā)即為腎功能不全的患者，應(yīng)全面檢查，詳細(xì)追問病史，如果血沉快、貧血就應(yīng)早期行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，避免誤診。

[1]戴鴻瑞.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn).上海:上?？萍冀逃霭嫔?，1992:269-270.

[2]葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:35-36，97.

[3]顧崢，陳楠.對多發(fā)性骨髓腎小球損害認(rèn)識的進展.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊，1996，24(1):15-17.

[4]諶貽璞.多發(fā)性骨髓瘤腎損害.新醫(yī)學(xué)，1996，27(5):235-236.