張躍曦 田凱 王宜林 柳其中 姚大強(qiáng) 郭冠飛

我院2008年1月至2012年12月共收治結(jié)石性膿腎患者59例，采用Ⅰ期或Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡(Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL)聯(lián)合EMS四代碎石清石系統(tǒng)治療，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例。男37例，女22例，年齡34～71歲，平均48.5歲。右側(cè)36例，左側(cè)23例，腎結(jié)石19例，輸尿管上段結(jié)石17例，同時(shí)存在腎、輸尿管結(jié)石23例;所有患者均有不同程度的腎區(qū)疼痛和叩擊痛，發(fā)熱21例，可觸及腰部包塊15例。既往開放取石手術(shù)史9例，行ESWL治療28例。泌尿系超聲、CT檢查均存在不同程度腎積液征象。IVU檢查患腎顯影延遲或不顯影。

1.2 治療方法

1.2.1 Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 21例行Ⅰ期治療。采用氣管插管全身麻醉，先于截石位行患側(cè)逆插F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂或受阻部位為止。接生理鹽水持續(xù)滴注，制造人工腎積水。改俯臥位，腹部墊軟枕，超聲定位，選擇第11肋或12肋緣下、腋后線與肩胛線之間合適位置穿刺，用18 g穿刺套管針穿入目標(biāo)腎盞，拔出針芯見渾濁膿尿溢出，留取引流液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢驗(yàn)。置入斑馬導(dǎo)絲，用套疊式金屬擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道，留置24F腎鏡外鞘。置Wolf 20.8F經(jīng)皮腎鏡入腎觀察，在低壓的狀況下應(yīng)用超聲彈道碎石清石系統(tǒng)(瑞士EMS公司第四代)，吸附清理膿液、膿苔，入腎盂、腎盞尋找到結(jié)石后行碎石、清石治療。順行放置7F DJ管，留置20F腎造瘺管固定。

1.2.2 Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 對(duì)38例發(fā)熱，全身中毒癥狀較重患者先引流1～2周(輸尿管鏡下留置DJ或經(jīng)皮腎造瘺)，待患者體溫正常，一般情況好轉(zhuǎn)后，再Ⅱ期PCNL術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后合理給予抗生素，臥床休息2～4 d，復(fù)查尿路平片未見較大結(jié)石殘留，夾閉腎造瘺管48 h無發(fā)熱、疼痛及滲血滲液可拔除腎造瘺管;若殘留結(jié)石較大則術(shù)后1周左右行二次PCNL，術(shù)后4周拔除DJ管。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間68 min(40～105 min)，未出現(xiàn)腎周膿腫、膿毒血癥及鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中穿刺膿液細(xì)菌培養(yǎng)46例陽(yáng)性，其中病原菌為革蘭陰性菌37例(大腸埃希桿菌24例、腸球菌5例、克雷伯菌4例、變形桿菌2例、陰溝桿菌2例)，為革蘭陽(yáng)性菌9例(金黃色葡萄球菌6例、酶母樣菌3例)。術(shù)后11例出現(xiàn)高熱(T＞39℃)，8例體溫在38℃ ～39℃，經(jīng)應(yīng)用抗生素和地塞米松治療后降至正常，其余病例術(shù)后體溫＜38.0℃。術(shù)后復(fù)查尿路平片，術(shù)后復(fù)查51例結(jié)石取凈，8例結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為86.44%，其中5例于術(shù)后1周后行二次PCNL，3例殘留結(jié)石＜1 cm行ESWL后治愈。術(shù)后病例隨訪3～12個(gè)月，平均6.8個(gè)月，腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)54例，腎萎縮5例，2例因反復(fù)腎盂腎炎發(fā)作，同位素腎顯像患腎無功能行腎切除。

3 討論

上尿路結(jié)石梗阻繼發(fā)感染，尿液引流不暢，腎臟局部抵抗力下降，尿液中細(xì)菌滋生，感染進(jìn)展，局部充血、水腫，進(jìn)而造成梗阻加重或完全梗阻?？稍斐赡I實(shí)質(zhì)廣泛化膿性病變，進(jìn)而細(xì)菌經(jīng)血管或淋巴管導(dǎo)致腎周膿腫、膿毒血癥甚至感染性休克，危及患者生命［1］。其處理的原則為早期外科引流，解除梗阻，最大程度的保留、恢復(fù)腎功能。一旦確診，應(yīng)在抗感染的同時(shí)立即引流［2］。

隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，PCNL治療結(jié)石性膿腎已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢(shì)［3］:①避免游離炎性粘連的腎臟，減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷及炎癥的擴(kuò)散，使手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，安全性提高，保腎成功率顯著提高。本組59例患者采用PCNL聯(lián)合EMS四代碎石清石系統(tǒng)治療，術(shù)前均留置中段尿及術(shù)中穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性用藥，有效防止全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)發(fā)生。57例患者患腎功能得到不同程度的恢復(fù)，僅2例因患腎反復(fù)感染，同位素腎顯像患腎無功能行腎切除。②術(shù)后留置腎造瘺管及DJ管，引流充分利于腎內(nèi)感染控制及腎功能恢復(fù)。③手術(shù)對(duì)腎單位的損傷小，對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石可采取多通道或二次手術(shù)治療，亦適用于既往有腎開放或多次手術(shù)史者。本組中既往開放腎切開取石手術(shù)史9例，行PCNL治療均獲得成功。5例術(shù)后尿路平片復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘石多發(fā)或＞1 cm，于術(shù)后7～14 d沿原造瘺通道行二次PCNL，取得滿意效果。

微通道經(jīng)皮腎鏡(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至14～18F，具有創(chuàng)傷小，操作靈活的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)視野小，操作時(shí)需借助高壓泵入的液體以保持較清晰的視野，通道細(xì)出水效率降低，腎盂內(nèi)壓增高［4］。同時(shí)碎石、取石效率降低，不利于縮短手術(shù)時(shí)間。高濃度的細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)腎盂淋巴、靜脈網(wǎng)系統(tǒng)入血，激活機(jī)體腫瘤壞死因子、干擾素、補(bǔ)體系統(tǒng)等細(xì)胞因子，誘發(fā)SIRS甚至感染性休克。24F標(biāo)準(zhǔn)腎鏡操作通道直徑為8 mm，較之18F微通道對(duì)應(yīng)直徑為6 mm，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明兩者對(duì)腎損傷都很小。我們體會(huì)，采用標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL可有效降低術(shù)中腎盂壓力，減少腎實(shí)質(zhì)返流而致腎內(nèi)感染擴(kuò)散。術(shù)中配合瑞士EMS四代碎石清石系統(tǒng)(氣壓彈道與超聲碎石合二為一)，可在碎石的同時(shí)快速吸附吸出碎石，其超聲手柄的負(fù)壓出口與手柄長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)成斜角，減少結(jié)石堵塞超聲探桿，提高碎石及清石效率，縮短手術(shù)時(shí)間同時(shí)有效降低腎盂內(nèi)壓力過大［5］，降低發(fā)熱、膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生率，減少液體外滲及腎周感染等并發(fā)癥，從而提高手術(shù)治療腎、輸尿管上段結(jié)石合并膿腎的安全性。

采用Ⅰ期或Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石治療需依據(jù)患者具體身體狀況及病情輕重而定。對(duì)于全身中毒癥狀輕、結(jié)石易于短時(shí)間內(nèi)取出且總腎功能正常者可選擇Ⅰ期PCNL術(shù)。目前已有較多文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡治療結(jié)石性膿腎的成功經(jīng)驗(yàn)［6，7］。作者按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇21例病例行Ⅰ期手術(shù)治療，術(shù)后7例出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，經(jīng)應(yīng)用抗生素和地塞米松治療后逆轉(zhuǎn)，無膿毒血癥發(fā)生，說明此項(xiàng)手術(shù)安全可行。而對(duì)一般情況差、中毒癥狀重、高危重不能耐受手術(shù)及患腎殘存腎功能較差者，可選擇輸尿管鏡下置內(nèi)DJ管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流解除梗阻，控制感染，待患者病情好轉(zhuǎn)后再作Ⅱ期處理［8］。本組中13例行輸尿管鏡下逆行插管置DJ管成功，行內(nèi)引流。25例置管失敗后選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺外引流，有效預(yù)防感染的加劇及腎功能的進(jìn)一步損害。病情趨于穩(wěn)定后Ⅱ期PCNL術(shù)，感染得已控制，可預(yù)防腎周膿腫、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中出血減少，術(shù)野清晰，手術(shù)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，結(jié)石清除率高，提高手術(shù)安全性。

總之，標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合EMS四代碎石清石系統(tǒng)治療結(jié)石性膿腎具有安全、有效，能最大程度保存、恢復(fù)腎功能。患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但需根據(jù)病情選擇處理結(jié)石合并膿腎的合理的方案。

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