李麗

[導讀]病案是病人病情發(fā)展變化和轉歸情況真實完整的記錄，它包括病人在醫(yī)院接受檢查、診斷、治療、護理的整個過程。

隨著社會的發(fā)展，人們的社會活動增加，法律意識、保險意識增強，對病案信息資料的使用程度越來越高，使得“病案”這一概念已遠遠超出了僅為臨床、教學、科研服務的范圍，而涉及到社會生活的各個層面。因此，提高病案的保障率和利用率，正確認識病案的價值，加強病案的借閱管理是擺在病案管理者面前的首要任務。

一、正確認識病案的價值

1、病案是醫(yī)務人員對疾病正確診斷和決定醫(yī)療方案不可缺少的重要依據(jù)。一份內容完整的病案，就是一部活的教科書，臨床教學中最需要有價值的病案。一些典型的病例和某種疑難或稀有病癥病案，可以豐富教學的內涵，可使臨床教學更具吸引力。病案還肩負有促進醫(yī)學發(fā)展的使命，在醫(yī)學研究中占極重要的地位。

2、 病案是解決醫(yī)療糾紛與由此引起的司法訴訟的重要憑據(jù)。隨著人民群眾法制觀念不斷增強，自我保護意識的不斷提高，病歷的價值和功能也在不斷延伸和擴展。醫(yī)療事故鑒定離不開病案，舉證應訴也離不開病案，病案不僅全面；真實、客觀、細致、具體地記載了患者在整個治療方案中的全部過程與細節(jié)，還能證實醫(yī)務人員在對病人的治療中的疏忽或其他不當行為，并且也可以從中看出醫(yī)務人員醫(yī)療水平的高低，從而判斷出這起糾紛案件中的責任方是否在醫(yī)院，以至做出公正的判決。

3、 病案在傷殘鑒定及破案中也起著重要作用：當人身意外地受車禍、工傷、刀砍傷、毆打傷等一系列外傷后，根據(jù)法律程序上的要求，需給病人做一個傷殘鑒定。而病人在住院期間的傷殘程度、病情變化及治療結果，都被全面地、真實地記錄在病案當中。主管部門可通過對病案的查閱，獲得法律上的第一手資料。另外，病案在醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療保險、商業(yè)保險等方面都起著無法替代的作用。保存時間較長的病案，特別是名人病案，是十分珍貴的歷史資料。

二、加強病案的借閱管理

病案只有通過用戶的利用才能體現(xiàn)其價值。病案用戶涉及面廣，有意向借病案的人很多。因此必須對其嚴格管理，健全病案借閱制度，做好病案的借閱管理工作。

1、根據(jù)衛(wèi)生部文件的規(guī)定，病案的使用權屬涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。查閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

2、病案借閱須知

2.1 借用者應妥善保管和愛護病歷檔案，不得在病歷檔案上標注、涂改、污損、撕、換和丟失頁面，不得轉借他人。

2.2 患者本人需利用病歷資料或公安、司法、保險公司等其他部門因工作需要需查閱、復印或復制病案時，應嚴格按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。即患者本人需復印病歷資料時，應提供其有效的身份證明；公安、司法、保險公司等其他部門因工作需要查閱、復印或復制病案時，必須持有效證明、證件到醫(yī)務科，經醫(yī)務科審核同意后，轉批往病案室查閱、復印或摘錄，復印或摘錄內容由病案科主任復核后簽名、加蓋公章。原病案一律不得外借。

2.3 本院醫(yī)師調離工作單位時均需到病案科核實所借病歷檔案是否全部歸還，方能辦理離院手續(xù)。

2.4違反了借閱制度，應給予相應的懲罰，并承擔所產生的不良后果和法律責任。病案管理人員對病案內容有保密責任，因工作失誤給醫(yī)院帶來損失者，也必須承擔一定的法律責任。多年來我們對病案的借閱采取嚴格管理方法，使病案借閱管理工作井然有序。但是，對于病案的使用權限和具體方法在我國暫沒有明確的法規(guī)，據(jù)了解，在一些發(fā)達國家，除特殊的病例（如性病、艾滋病患者）外，病人的醫(yī)療信息可有限度“共享”，但也只能限于某些公共服務行業(yè)，否則要負法律責任，所以如何合理、有效地界定“共享”概念，是病案管理人員與社會共同關注的熱點問題。

總之，病案是區(qū)別于醫(yī)藥衛(wèi)生科技資料和檔案的具有活力的醫(yī)療信息材料，是醫(yī)藥衛(wèi)生材料的重要組成部分之一，受到衛(wèi)生法規(guī)和衛(wèi)生管理規(guī)章制度的保護與制約。每一位病案管理者與臨床醫(yī)務人員有責任與義務保證病案的完整性、安全性，充分發(fā)揮病案的作用。

課題編號：2012027