王超

維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因分析附30例報(bào)告

王超

目的 分析維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因, 探討保護(hù)措施。 方法 觀察2008年3月至2012年8月本科血液凈化中心內(nèi)瘺閉塞患者30例, 對(duì)閉塞原因進(jìn)行分析、總結(jié)。 結(jié)果 糖尿病、透析中低血壓、凝血功能異常、血紅蛋白(Hb)水平異常是本組病例內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 應(yīng)該通過(guò)改變透析方式、減少透析中低血壓、糾正凝血功能及Hb水平異常、調(diào)節(jié)血脂異常及鈣磷代謝紊亂來(lái)防止內(nèi)瘺的閉塞。

血液透析；內(nèi)瘺閉塞；動(dòng)靜脈

對(duì)于長(zhǎng)期維持性血液透析患者而言, 建立并維持良好的血管通路具有極其重要的意義。目前臨床上常見(jiàn)的血管通路有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管、中心靜脈導(dǎo)管3種, 而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少而成為最主要的血管通路, 是透析患者的第一選擇。隨著血液凈化理論及技術(shù)的日趨成熟, 透析患者生存周期在延長(zhǎng), 透析時(shí)間也在延長(zhǎng), 而內(nèi)瘺閉塞問(wèn)題日漸突出, 嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間, 作者對(duì)內(nèi)瘺閉塞病例進(jìn)行觀察、分析原因, 期待有助于對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2012年8月本科血液凈化中心內(nèi)瘺閉塞患者30例, 其中男14例, 女16例, 年齡25~78歲, 平均年齡52.6歲, 內(nèi)瘺使用時(shí)間2個(gè)月~9年, 平均使用時(shí)間2.7年。

1.2 方法 內(nèi)瘺閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺局部觸診和聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)震顫、雜音消失提示內(nèi)瘺閉塞；體檢流出道靜脈呈條索狀、變硬；彩超證實(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成或手術(shù)探查內(nèi)瘺血管有狹窄、血栓形成。

對(duì)內(nèi)瘺閉塞患者的臨床資料進(jìn)行觀察、總結(jié), 分析閉塞原因。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病 糖尿病腎病14例(占46.7%), 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥8例(占26.7%), 慢性腎炎6例(占20%), 多囊腎1例(占3.3%), 慢性間質(zhì)性腎炎1例(占3.3%)。

2.2 透析中低血壓 經(jīng)常發(fā)生透析中低血壓患者10例(占33.3%), 偶有透析中低血壓患者8例(占26.7%), 從未發(fā)生透析中低血壓患者12例(占40%) 。

2.3 凝血狀態(tài) 血液存在高凝狀態(tài)患者12例(占40%),凝血正常患者10例(占33.3%), 凝血時(shí)間延長(zhǎng)患者8例(占26.7%)。

2.4 血紅蛋白(Hb)水平 Hb>120 g/L患者12例(占40%), Hb在100~120 g/L患者8例(占26.7%), Hb<100 g/L患者10例(占33.3%)。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的生命線, 充分的透析依賴于充足的血流量, 內(nèi)瘺的閉塞直接影響透析的順利進(jìn)行, 內(nèi)瘺閉塞的原因是多方面的, 通過(guò)觀察作者發(fā)現(xiàn)：糖尿病、透析中低血壓、血液高凝狀態(tài)、Hb水平異常應(yīng)該是本組病例內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)因素。

首先, 絕大部分的研究均認(rèn)為糖尿病腎病或尿毒癥合并糖尿病患者易發(fā)生內(nèi)瘺閉塞, 因?yàn)樘悄虿』颊咄瑫r(shí)存在脂質(zhì)代謝障礙, 加之高血糖和糖基化終末產(chǎn)物增多引起的體內(nèi)一系列生物活性物質(zhì)分泌紊亂, 導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損, 血管狹窄甚至閉塞［1］。因此, 此類患者在進(jìn)入透析前, 應(yīng)充分評(píng)估肢體血管情況, 如血管條件差, 可以考慮行腹膜透析。

理論上, 透析患者發(fā)生透析中低血壓時(shí)血管腔塌陷, 管腔內(nèi)血流量減少, 血流速降低, 有利于血小板在內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)及受損的血管內(nèi)膜處聚集、粘附以形成血栓, 進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄、閉塞。而控制透析間期體重增加, 避免失液, 充分評(píng)估干體重則有利于減少透析中低血壓的發(fā)生。

目前認(rèn)為Hb水平在100~120 g/L有利于內(nèi)瘺的保護(hù), Hb水平過(guò)高增加血液粘稠度, 增加血栓形成的危險(xiǎn), Hb水平過(guò)低, 同樣會(huì)增加血栓形成危險(xiǎn), 其原因可能與貧血時(shí)血小板數(shù)量增加、血液渦流的存在有關(guān)。所以要合理使用促紅素、鐵劑、葉酸, 保持Hb在合理水平。

顯而易見(jiàn), 透析患者存在高凝狀態(tài)除了在透析中易發(fā)生透析器、管路凝血外, 對(duì)內(nèi)瘺血栓的形成有直接作用, 同時(shí)發(fā)生全身血栓、栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高。反之, 凝血時(shí)間延長(zhǎng)的患者, 內(nèi)瘺壓迫時(shí)間的延長(zhǎng)有可能增加了閉瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因此, 透析中合理抗凝, 必要時(shí)長(zhǎng)期口服阿司匹林、氯比格雷,適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)壓迫時(shí)間、程度應(yīng)是合理的干預(yù)措施。

同時(shí), 許多研究提到了血脂及鈣磷代謝對(duì)內(nèi)瘺的影響。尿毒癥患者常伴脂質(zhì)代謝異常, 在內(nèi)瘺血管內(nèi)膜受損的情況下, 易出現(xiàn)以低密度脂蛋白為主的脂質(zhì)沉積, 導(dǎo)致血栓形成。而鈣磷代謝紊亂可能通過(guò)導(dǎo)致血管鈣化、微炎癥反應(yīng)等最終影響了內(nèi)瘺的功能。通過(guò)降脂藥調(diào)節(jié)血脂, 補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D3以及血液濾過(guò)、血液灌流對(duì)甲狀旁腺激素的清除,有助于減輕上述影響。

綜上所述, 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過(guò)程中面臨諸多風(fēng)險(xiǎn), 須高度重視, 合理應(yīng)對(duì)。

［1］ 李彩鳳, 許樹(shù)根.影響維持性血液透析患者內(nèi)瘺壽命的相關(guān)因素.中國(guó)血液凈化, 2012(11):633.

118300 遼寧省東港市中心醫(yī)院腎內(nèi)科