王健

指尖再植52例的臨床體會(huì)與總結(jié)

王健

目的 探討指尖離斷再植的臨床效果 方法 對(duì)離斷指尖行顯微鏡下全面的微量清創(chuàng), 標(biāo)記指動(dòng)脈、指神經(jīng)及盡可能找到的指腹皮下靜脈并吻合之。如遠(yuǎn)端找不到可吻合之靜脈, 則采取遠(yuǎn)端動(dòng)脈靜脈化或僅吻合單一指動(dòng)脈視情況行指體末端腹側(cè)真皮下小切口放血。結(jié)果 臨床再植52例, 62指其中61指成活1指壞死。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月, 成活指指甲生長(zhǎng)良好、無畸形、指腹飽滿, 痛、溫覺恢復(fù),兩點(diǎn)分辯覺達(dá)4~5 mm。結(jié)論 掌握良好的顯微外科技術(shù)及靈活的手術(shù)技巧是提高指尖斷指再植成活率的有效途經(jīng)。

指尖離斷；再植；手術(shù)技巧

拇、手指的指尖離斷傷是手外科的常見損傷。隨著我國(guó)顯微外科事業(yè)的不斷發(fā)展各類斷指再植技術(shù)都已相當(dāng)成熟。其中指尖離斷作為特殊類型斷指再植也取得了突破性進(jìn)展［1,2］。自2007年10月至2012年10月, 河北省黃驊市骨科醫(yī)院應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)52例, 62指指尖離斷進(jìn)行再植,取得良好的臨床效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例37指, 女20例25指, 年齡(17-51歲)平均28歲。其中切割傷10例11指, 軋傷20例24指, 機(jī)器擠壓傷22例27指。拇指10例、食指21例、中指15例、環(huán)指10例、小指6例。甲根部離斷40指, 甲中分以遠(yuǎn)離斷22指。52例62指均為指尖完全離斷傷, 熱缺血時(shí)間為：0.5~3 h, 通血時(shí)間為：4.5~5.5 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉 采用持續(xù)臂叢阻滯麻醉或指根阻滯麻醉, 均取仰臥位。

1.2.2 止血帶 如臂叢麻醉在氣囊止血帶下進(jìn)行, 如為指根阻滯麻醉則采用指根橡皮筋止血帶阻斷。

1.2.3 清創(chuàng)與再植 手術(shù)顯微鏡下, 先對(duì)近端指體行創(chuàng)面清創(chuàng)根據(jù)指端動(dòng)脈噴血點(diǎn), 清理標(biāo)記指動(dòng)脈及其附近的指神經(jīng), 在掌側(cè)真皮下尋找標(biāo)記指掌側(cè)靜脈。再行遠(yuǎn)端離斷指體創(chuàng)面鏡下全面微量清創(chuàng), 并根據(jù)近端動(dòng)脈、神經(jīng)及靜脈相應(yīng)位置尋找并標(biāo)記離斷指體創(chuàng)面對(duì)應(yīng)處的血管及神經(jīng)。末節(jié)指骨斷端用0.8 mm克氏針逆行貫穿固定, 指尖斷指再植方法：固定指骨-縫合甲床-吻合動(dòng)脈-吻合神經(jīng)-吻合靜脈-縫合皮膚。手術(shù)在10倍顯微鏡下進(jìn)行, 神經(jīng)吻合用11-0無損傷縫針縫合2~4針, 吻合動(dòng)脈用12-0無損傷縫針縫合4~6針。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗痙攣、抗凝補(bǔ)液治療, 密切觀察患指血運(yùn)情況。

2 結(jié)果

52例62指成活61指, 壞死1指, 活率98% 。所有病例獲得6~12個(gè)月隨訪, 外觀及功能都得到比較滿意的恢復(fù),成活再植指尖指甲生長(zhǎng)良好, 無畸形, 指腹飽滿, 痛、溫覺恢復(fù), 兩點(diǎn)分辯率4~5 mm, 達(dá)到良好的治療效果。

3 討論

手是我們勞動(dòng)的工具, 也是人的“第二張臉”, 指尖作為手部感覺最敏感的部位, 在生產(chǎn)生活中與物體接觸最密切。隨著人們生活水平及文化素質(zhì)的不斷提高, 對(duì)美的追求也越來越高, 當(dāng)人們?cè)庥鲋讣馔鈧睋p時(shí)不僅在生理上產(chǎn)生不便,更會(huì)在精神上承受莫大的痛苦和壓力, 尤其是一些青年男女及特殊工作人群, 因此指尖斷指再植是非常必要的, 提高顯微外科技術(shù), 加強(qiáng)指尖再植手術(shù)技巧, 提高再植成活率, 是每一名顯微外科醫(yī)生的職責(zé)所在。

3.1 指尖的概念 指尖一般指甲弧影以遠(yuǎn)的末節(jié)指體, 目前認(rèn)為甲根平面以遠(yuǎn)的指體均為指尖［3］。根據(jù)Yamano(1985)對(duì)手指遠(yuǎn)端部分離斷分區(qū), 凡屬Ⅲ區(qū)以遠(yuǎn)部分離斷應(yīng)屬于指尖離斷, 指尖的離斷可以是橫行的也可以是斜行的［4］, 在臨床上通過Yamano分區(qū)可以直觀的了解指離斷平面血管情況,制定對(duì)指尖再植手術(shù)方案。

3.2 術(shù)中應(yīng)注意的一些問題 尋找血管往往是術(shù)中遇到的最棘手的問題, 我們的經(jīng)驗(yàn)是：先了解近端血管位置及其情況, 再以此為依據(jù)判定遠(yuǎn)斷端的血管位置及其情況, 做到心中有數(shù)。另外通過擠壓遠(yuǎn)端指腹尋找出血點(diǎn)或?qū)ふ乙虼伺e而暴露出來的血管殘端也不失為一種有效的手段。最后熟知指尖部血管的解剖對(duì)手術(shù)尋找血管也有很大的幫助：對(duì)指尖部以遠(yuǎn)部分, 指固有動(dòng)脈的主要末支與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈吻合后形成指端動(dòng)脈弓, 向遠(yuǎn)端發(fā)出4~6條主要分支, 血管外徑為0.3~0.5 mm, 走行于掌側(cè)屈肌腱附著處表面, 移行至甲中部以遠(yuǎn)后合成1~4支大分支, 以中央支動(dòng)脈最粗, 外徑為0.1~0.2 mm, 可供吻合［5］。

另外, 指尖再植中對(duì)血管的處理也至關(guān)重要。指尖部血管口徑纖細(xì), 尤其是掌側(cè)靜脈管壁極溥, 分離與吻合血管時(shí)切勿損傷。在吻合動(dòng)靜脈的比例上, 我們本著如果在甲根部離斷, 吻合動(dòng)脈與掌側(cè)指腹靜脈, 吻合比例1：1或1：2。對(duì)于遠(yuǎn)端找不到靜脈的病例, 采用遠(yuǎn)端動(dòng)脈靜脈化的方式來處理, 即遠(yuǎn)端的1條動(dòng)脈與近端的1條動(dòng)脈吻合, 另一條遠(yuǎn)端的動(dòng)脈與近端的一條靜脈吻合。值得一提的是：臨床中還會(huì)遇到甲中以遠(yuǎn)的指尖離斷傷, 遠(yuǎn)近端均無靜脈可供吻合, 此種情況下則僅吻合1條動(dòng)脈, 術(shù)后視情況決定是否行再植指體末端腹側(cè)真皮淺層小切口放血。本組4指, 3指末行小切口放血, 1指術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象而行末端腹側(cè)真皮淺層4 mm小切口放血, 4指均最終成活。分析原因考慮與指尖以遠(yuǎn)手指組織有限, 相對(duì)比較耐受缺血低氧, 而指端血管供血量有限容易與傷口周圍滲血行成平衡, 加之甲中部以遠(yuǎn)指體毛細(xì)血管相對(duì)較豐富, 側(cè)支循環(huán)建立快, 當(dāng)創(chuàng)面出血停止時(shí), 已有部分靜脈回流建立, 并依此最終建立完整的側(cè)支循環(huán)。

3.3 指尖再植的優(yōu)點(diǎn) ①指尖再植術(shù)后指腹飽滿, 感覺靈敏, 指甲完整, 外形極佳。②因不涉及肌腱粘連問題遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)靈活, 術(shù)后效果確切, 患者滿意。③無需修復(fù)肌腱, 手術(shù)步驟簡(jiǎn)化, 易于掌握。

3.4 指尖再植的缺點(diǎn) 指尖血管纖細(xì), 無論解剖分離與吻合均需要精細(xì)的顯微外科技術(shù), 加之?dāng)喽搜芮闆r的不確定性, 加大了手術(shù)技術(shù)難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 龐水發(fā), 常湘珍, 張方晨, 等.顯微外科在手外科的應(yīng)用與進(jìn)展.中華顯微外科雜志, 2009, 33:177-180.

［2］ 龐德云, 謝振榮, 宋君, 等.幼兒指尖斷指再植.中華顯微外科雜志, 2008, 31:303-304.

［3］ 周曉, 許亞軍, 芮水軍, 等.指尖橫形離斷傷的分型及修復(fù)方法探討.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2008, 22(9):1090.

［4］ 程國(guó)良.手指再植與再造.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005: 151-155.

［5］ 徐暉, 李杰文, 肖六軍.甲根以遠(yuǎn)的斷指再植臨床體會(huì).中華顯微外科雜志, 2005, 28:73.

061100 河北省黃驊市骨科醫(yī)院手外科顯微外科