曹亞瓊 吳麗芬 陳曉敏

腹腔鏡下婦外科聯(lián)合手術(shù)的臨床應(yīng)用

曹亞瓊 吳麗芬 陳曉敏

目的 腹腔鏡的廣闊視野使婦、外科聯(lián)合手術(shù)安全、有效、可行。方法 回顧分析本院2010至2013年92例聯(lián)合手術(shù)患者, 手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成,在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣、術(shù)后出院時間等方面與普通的腹腔鏡手術(shù)相當(dāng);在住院費用、節(jié)約醫(yī)療資源上聯(lián)合手術(shù)明顯少于分次手術(shù)。結(jié)果 92例手術(shù)均順利完成, 無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生, 無輸血。結(jié)論 腹腔鏡的廣闊視野使多器官疾病一次腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療是安全、可行的,開創(chuàng)了外科手術(shù)的新紀元,減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷和精神壓力,減少了經(jīng)濟負擔(dān), 節(jié)約了醫(yī)療資源。

腹腔鏡廣闊視野；婦科；外科；聯(lián)合手術(shù)；安全可行；節(jié)約資源

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟及設(shè)備的進步,腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗豐富, 腹腔鏡手術(shù)的范圍不斷擴大,腹腔鏡手術(shù)視野的擴大, 術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)腹腔其他臟器病變；不少患多器官疾病的患者也希望一次腹腔鏡手術(shù)能解除多種疾患, 腹腔鏡的“內(nèi)窺”作用, 既通過術(shù)野的切換使聯(lián)合手術(shù)成為現(xiàn)實,一次手術(shù)為患者解除多種疾病痛苦, 2010年2月至2013年2月吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科聯(lián)合外科為92例患者實施了腹腔鏡下多器官疾病同時治療, 現(xiàn)總結(jié)如下。以探討婦、外科聯(lián)合手術(shù)的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理2010年2月至2013的2月本院實施完成婦、外科聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)92例,術(shù)前充分準(zhǔn)備87例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)疾病5例, 年齡31~58歲,內(nèi)科并發(fā)癥高血壓6例,糖尿病10例, 術(shù)前常規(guī)檢查, 排除手術(shù)禁忌證, 有內(nèi)科合并癥的患者請相關(guān)科室協(xié)助治療, 內(nèi)科病情穩(wěn)定后手術(shù), 經(jīng)術(shù)前相關(guān)檢查基本確定為良性病變,有腹腔鏡手術(shù)指征,且患者對兩器官疾病同時腹腔鏡手術(shù)十分期望［1］, 術(shù)前經(jīng)相關(guān)科室會診討論,確定手術(shù)方案,具體術(shù)式有：腹腔鏡膽囊切除+腹腔鏡下卵巢腫瘤或卵巢囊腫手術(shù)(簡稱卵巢瘤剝出術(shù))32例,腹腔鏡膽囊切除+子宮肌瘤剜出術(shù)(簡稱子宮手術(shù))16例,腹腔鏡膽囊切除+子宮次全切除術(shù)(簡稱子宮手術(shù))8例, 腹腔鏡膽囊切除+輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)(簡稱宮外孕手術(shù)8例,腹腔鏡膽囊切除+輸卵管切除術(shù)(簡稱宮外孕手術(shù))12例,腹腔鏡卵巢瘤剝出+闌尾切除術(shù)16例。使用腹腔鏡常規(guī)器械如:單、雙極電凝,超聲刀,Ligasuy;百克鉗；針持和縫線等。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前常規(guī)灌腸、陰道準(zhǔn)備,麻醉方式為全麻,建立臍部第一穿刺孔置入腹腔鏡,如子宮大于16周置鏡孔建立在臍上2 cm, 另建立上腹部2個操作孔,劍突下5 mm穿刺錐, 右肋緣下3 cm鎖骨中線外1.5 cm, 10 mm穿刺錐, 以利于婦科操作, 超聲刀切除膽囊裝入取物袋內(nèi)取出, 關(guān)閉劍下操作孔, 調(diào)整鏡頭方向, 建立下腹部操作孔, 完成婦科手術(shù), 對于婦科急腹癥如宮外孕、卵巢破裂等, 先行婦科手術(shù),沖洗凈腹腔內(nèi)積血, 再行外科手術(shù), 闌尾切除術(shù)先完成婦科手術(shù), 利用婦科穿刺孔完成闌尾切除, 術(shù)中麻醉師配合調(diào)整體位。

2 結(jié)果

92例手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹,無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,無輸血,術(shù)后患者恢復(fù)良好, 與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無明顯差別；聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血等方面與2個單次腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)；聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)住院費用8500元, 2個單次腹腔鏡手術(shù)費用15400元；聯(lián)合手術(shù)節(jié)約了一次醫(yī)療成本, 降低醫(yī)療開支, 提高了醫(yī)療效率, 推助整個醫(yī)療體系向更加有效的方向發(fā)展；聯(lián)合手術(shù)術(shù)后出院時間4.5 d, 普通腹腔鏡手術(shù)術(shù)后出院時間4.30 d, 不延長住院時間。

3 討論

3.1 腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)的病例選擇隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步和腹腔鏡器械的不斷完善,其適應(yīng)證范圍也愈來愈廣,過去需多次開刀才能完成的多臟器手術(shù),現(xiàn)在可以在腹腔鏡下一次完成［2］。聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)增加了術(shù)中風(fēng)險, 增加了手術(shù)難度, 減輕了患者的創(chuàng)傷；減少了患者經(jīng)濟負擔(dān),節(jié)約了患者住院時間, 為患者提供高質(zhì)量的技術(shù), 滿足了患者的要求。

3.2 腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)的技術(shù)特點

3.2.1 專科特點 由婦科和外科醫(yī)生聯(lián)合共同完成手術(shù),術(shù)中婦、外科共用操作孔的選擇, 增加了手術(shù)的難度, 由?？漆t(yī)生完成本科手術(shù), 術(shù)中分工明確, 為減少手術(shù)時間, 選擇經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成本?？剖中g(shù), 充分發(fā)揮?？剖中g(shù)特長, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與普通腹腔鏡手術(shù)無顯著差異。

3.2.2 切口置鏡孔均為臍部, 如子宮大于16周置鏡孔建立在臍上2 cm, 第2孔位置不變, 第3孔位置選擇右肋緣下3 cm鎖骨中線外1.5 cm, 10 mm穿刺錐, 與婦科手術(shù)共用, 婦科子宮手術(shù)下腹部建立2個操作孔, 附件手術(shù)建立1個操作孔, 選擇合適切口配合舉宮器的使用,均可完成常規(guī)聯(lián)合手術(shù)；闌尾切除術(shù)共用婦科穿刺孔。

3.2.3 體位 為符合婦科、外科手術(shù)要求, 術(shù)前擺好體位,麻醉師根據(jù)術(shù)中要求實時調(diào)整體位, 患者仰臥位, 放置可調(diào)整腿架, 已婚患者放置舉宮器, 婦科手術(shù)時頭低臀高位, 外科手術(shù)時, 麻醉師根據(jù)術(shù)者要求向左或向右調(diào)整手術(shù)床, 以利于術(shù)野充分暴露。

3.2.4 手術(shù)順序 手術(shù)本著先易后難的原則, 腹腔鏡下首先完成相對容易的手術(shù), 避免腹腔鏡難以完成手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹時上下腹部同時切開, 術(shù)后婦、外科醫(yī)生再次檢查手術(shù)區(qū)域,無活動性出血, 必要時放置引流管, 術(shù)后觀察引流管情況,及時發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥。

3.2.5 操作技巧 術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗, 對盆、腹腔臟器解剖關(guān)系的熟練掌握, 是完成多臟器聯(lián)合手術(shù)必備的基礎(chǔ), 特別是嫻熟的縫合和打結(jié)技術(shù)更是復(fù)雜手術(shù)順利完成的保證。膽總管的縫合、子宮動脈及宮頸殘端的縫合及打結(jié),均是手術(shù)操作的關(guān)鍵［3］,是手術(shù)能夠順利完成的必備技術(shù)。

3.2.6 超聲刀和Ligasuy的使用提高工作效率,避免損傷鄰近臟器。在分離、解剖Calot三角時應(yīng)避免長時間的電凝、電切,以防止熱電效應(yīng)繼發(fā)膽管損傷［4］。在凝閉子宮動脈時,應(yīng)用Ligasuy以防熱效應(yīng)損傷輸尿管。術(shù)中如有出血,不可盲目電凝,沖洗后看清出血點提起再電凝,。

腹腔鏡的廣闊視野使多臟器聯(lián)合手術(shù)成為現(xiàn)實, 多個科室的精誠合作是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵, ?？漆t(yī)師不但要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗, 還要互相信任, 互相配合, 使聯(lián)合手術(shù)安全可行, 聯(lián)合手術(shù)減少了多個科室反復(fù)手術(shù)對患者的巨大痛苦合創(chuàng)傷, 減少了家庭多次護理患者的心理、經(jīng)濟、社會負擔(dān), 降低了醫(yī)療費用, 節(jié)約了醫(yī)療資源, 取得了患者和醫(yī)生均滿意的治療效果。

［1］ 李振亞,霍磊,魏亞元.經(jīng)腹腔鏡下多臟器聯(lián)合手術(shù)的臨床應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志, 2003,9(10):23.

［2］ 胡晉太,王少淵.腹腔鏡聯(lián)合多臟器手術(shù)18例報告.中國內(nèi)鏡雜志, 2000,6(6):30.

［3］ Mc Mahon AJ,Odwyer PJ,Baxter TZ.Laoaroscopic interventionstudy into yesterday today and tomorrow.Digestive Diseases,1996,14(1):14.

［4］ Tittel A,Treutner KH,Titkova S,et al.New adhesion formationafter paparoscopic and conventional adhesiolysis a comparative studyin the rabbit.Surg Endose,2001,15(1):446.

Clinical application of Cornbined operation of gynecology and Surgery in the laparoscopic

CAO Ya-qiong, WU Li-fen, CHEN Xiao-min.
Department of gynaecology and obstetrics, Jilin Qianwei hospital, Changchun 130012, China

Subarachnoid anesthesia; Gynaecology; Combined Surgery; Safe and feasible; Conservation fo resources

130012 吉林省前衛(wèi)醫(yī)院婦產(chǎn)科

【Absract】 Objective The broad vision to gynecologic laparoscopy, surgical joint surgery is safe, effective and feasible.Methods 92 cases 2008-2010 in our hospital in patients with combined surgery, operations were completed successfully.No conversion to open surgery, no postoperative complications.In the operation time, blood loss, postoperative discharge, time to discharge after laparoscopic surgery and so very ordinary.The cost of hospitalization, health care resources, the combined surgery is better than sub-second operation.Results 92 cases of operation were successfully Completed, No intraoperative and postopercitive complications No blood transfusion.Conclusion Laparoscopic the broad vision of multi-organ disease, a laparoscopic surgery combined therapy is safe and feasible.Creating a new era of surgery, reducing surgical trauma patients and the mental pressure, reducing the economic burden, saving medical resources.