湯建芬 耿曼英 魏秀芬

·短篇論著·

鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術(shù)96例療效分析

湯建芬 耿曼英 魏秀芬

目的 觀察鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲的療效。方法 回顧性分析96例鼻中隔偏曲患者, 均行鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪3~12個(gè)月, 79例治愈, 17例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 三線減張法矯正鼻中隔, 保留了鼻中隔的大部分硬質(zhì)支架, 具有創(chuàng)傷小, 嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 值得臨床推廣。

鼻中隔偏曲；鼻中隔成形術(shù)；三線減張；鼻內(nèi)鏡

鼻中隔偏曲是指由于鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè), 或者局部有突起, 進(jìn)而引起鼻腔功能障礙和癥狀的一種疾病, 其臨床常見(jiàn)癥狀為鼻塞、頭痛、鼻出血等。傳統(tǒng)的鼻中隔粘膜下切除術(shù)雖能矯正偏曲的鼻中隔, 緩解癥狀, 但由于大面積的鼻中隔軟骨和骨質(zhì)被切除掉, 造成鼻中隔主要的支架缺失, 從而導(dǎo)致鞍鼻、鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。韓德民等［2］提出的鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù), 可最大限度地多保留鼻中隔軟骨及骨質(zhì), 避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科自2010年02月至2013年01月, 對(duì)96例鼻中隔偏曲的患者施行鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術(shù), 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年02月至2013年01月本院耳鼻喉科收治的行鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)患者96例, 所有患者均無(wú)鼻部手術(shù)史, 其中男67例, 女29例；年齡18~51歲, 平均31.3 歲；病程1~24年, 平均3.2年。鼻中隔偏曲致不同程度鼻塞, 影響正常工作、生活者74例；致頭痛者22例；致反復(fù)鼻出血者19例；伴過(guò)敏性鼻炎者11例；伴慢性鼻-鼻竇炎者21例；伴鼻息肉者13例。全部患者術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查以及鼻竇CT冠狀位或軸位掃描確認(rèn)為鼻中隔偏曲,其中“C”型偏曲18例, “S”型偏曲23例, 偏曲呈尖錐樣突起的骨棘(矩狀突)14例, 偏曲呈由前向后的山嵴樣突起的骨嵴20例, 復(fù)雜偏曲21例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)病變范圍、患者耐受和合作程度選擇局麻或氣管插管全麻。無(wú)論局麻或全麻, 切口前均以1%利多卡因液加適量0.1%腎上腺素液于鼻中隔切口處行局部浸潤(rùn)麻醉。于偏曲側(cè)鼻前庭皮膚-黏膜交界處作“(”型切開(kāi),并向鼻底稍延伸。于鼻內(nèi)窺鏡直視下分離切口側(cè)黏軟骨-骨膜, 向后上至篩骨垂直板及犁骨的后上部, 向后下至鼻中隔軟骨下端、上頜骨鼻嵴與犁骨接合處。①減張第二張力線：用剝離子斷開(kāi)鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接, 進(jìn)入對(duì)側(cè)黏骨膜下, 將篩骨垂直板充分分離后, 適當(dāng)咬除鼻中隔后端的軟骨及篩骨垂直板前緣的骨質(zhì)。②減張第一張力線：于鼻前庭切口稍后處, 切透鼻中隔軟骨, 適當(dāng)分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜,將鼻中隔軟骨前緣約2~3 mm寬的軟骨條切除。③減張第三張力線：分離并斷開(kāi)鼻中隔軟骨、上頜骨鼻嵴、犁骨三者的連接, 從而將鼻中隔軟骨下緣與后緣游離開(kāi), 去除鼻中隔軟骨下緣3~5 mm寬軟骨條。根據(jù)具體情況, 向下鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴, 向后咬除偏曲的犁骨。④特殊處理：若鼻中隔軟骨有明顯的偏曲, 在軟骨凹面作“十”字或“井”字劃痕, 可起到拉直軟骨的作用；如篩骨垂直板高位重度偏曲, 用咬骨鉗夾持篩骨垂直板使其骨折即可。

合并鼻甲肥大者行鼻內(nèi)鏡下鼻甲成形術(shù)；伴過(guò)敏性鼻炎者行雙側(cè)中鼻甲部分切除術(shù)；合并慢性鼻竇炎、鼻息肉的患者同期行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)。術(shù)畢于雙側(cè)鼻腔對(duì)稱(chēng)填塞膨脹海棉, 起到止血及支撐作用, 可預(yù)防鼻中隔血腫的發(fā)生, 48 h后將填塞物拔除。術(shù)后給予預(yù)防感染等對(duì)癥治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪, 根據(jù)手術(shù)前、后鼻中隔偏曲所致相關(guān)癥狀的改善情況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］如下：①治愈：鼻中隔矯正滿意, 引起鼻部疾病的誘因解除, 癥狀消失；②好轉(zhuǎn)：鼻中隔矯正滿意, 自覺(jué)癥狀較術(shù)前減輕, 鼻塞由持續(xù)性轉(zhuǎn)化為交替性, 或變應(yīng)性鼻炎、鼻出血等癥狀發(fā)作頻率減少；③無(wú)效：鼻中隔矯正不滿意,鼻腔通氣未改善, 癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3~12個(gè)月。79例(82.3%)治愈, 鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀緩解。17例(17.7%)好轉(zhuǎn), 癥狀較術(shù)前減輕。1例合并慢性鼻竇炎者出現(xiàn)中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連, 鼻內(nèi)鏡下分離粘連帶后明膠海綿濕敷地塞米松置粘連處, 每3d行鼻腔清理并更換明膠海綿, 2周后痊愈。96例患者均一次手術(shù)成功, 均無(wú)外鼻畸形、鼻梁塌陷、鼻中隔血腫、鼻中隔穿孔、腦脊液鼻漏、鼻中隔擺動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻中隔偏曲的患病率既往報(bào)道在16%~79%, 亞洲人因頭顱前后徑較短, 鼻腔較小, 鼻中隔偏曲的患病率可能會(huì)更高,應(yīng)得到足夠的重視。鼻中隔偏曲既影響偏曲側(cè)鼻腔的通氣功能, 還影響對(duì)側(cè)鼻腔的生理功能和鼻竇的通氣引流［2］, 最終引起鼻塞、頭痛、鼻出血、膿涕等癥狀。鼻中隔的高位偏曲與鼻竇炎的發(fā)生高度相關(guān)［4］, 鼻中隔高位偏曲, 導(dǎo)致中鼻甲受壓外移, 中鼻道變窄后進(jìn)一步妨礙鼻竇的通氣、引流, 從而誘發(fā)鼻竇炎的發(fā)生。鼻中隔偏曲能干擾鼻內(nèi)介質(zhì)的輸送,和變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生亦有關(guān)。蔣成義等［5］認(rèn)為嚴(yán)重的鼻中隔偏曲亦是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病的重要因素之一?？梢?jiàn)鼻中隔偏曲矯正術(shù)對(duì)于鼻部疾病的徹底治愈有重要意義。

根據(jù)鼻中隔的解剖特點(diǎn)及其生物力學(xué)規(guī)律, 韓德民等［2］認(rèn)為, 鼻中隔軟骨、骨的發(fā)育不均衡所造成的張力, 主要作用在鼻中隔軟骨的前、后及下方的三條線上, 在這3條受力線的區(qū)域切除條狀的軟骨及骨質(zhì), 解除張力, 鼻中隔偏曲自然予以矯正。筆者對(duì)96例患者施行了鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù), 收到了滿意的療效, 總結(jié)手術(shù)要領(lǐng)：①切口前在鼻中隔切開(kāi)處黏軟骨膜下注射含適量0.1%腎上腺素的1%利多卡因液, 有利于剝離并減少出血。②切口應(yīng)深達(dá)黏軟骨膜下, 可減少出血及黏膜撕脫。③分離黏軟骨-骨膜時(shí),可將小紗條置于黏軟骨-骨膜與鼻中隔軟骨、篩骨垂直板之間, 從而起到吸血、支撐的作用, 使視野更寬闊、更清潔。如有嵴突或棘突, 要將其上下充分分離后再分離嵴突或棘突最偏曲處, 可避免黏膜撕裂。④保留右側(cè)的鼻中隔軟骨和黏軟骨膜不分離, 可以增加鼻中隔軟骨的血供, 減少壞死。⑤對(duì)于篩骨垂直板的重度高位偏曲, 用咬骨鉗夾持使其骨折而不必取出。⑥切除鼻中隔軟骨前端的軟骨條時(shí)要從鼻頂切到鼻底, 可避免前后兩個(gè)軟骨緣切口交叉。⑦切除鼻中隔下端的軟骨條后, 應(yīng)充分游離上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴, 此處常粘連較緊, 可用尖刀切斷粘連帶后再分離, 以避免黏膜破裂。⑧當(dāng)三線減張完成后, 如保留的鼻中隔軟骨仍有偏曲, 可在凹面作“十”字或“井”字劃痕。⑨如需同期行鼻竇手術(shù), 要先做鼻腔寬大側(cè)鼻竇手術(shù), 然后做鼻中隔矯正術(shù), 再做鼻腔狹窄側(cè)的鼻竇手術(shù)。⑩術(shù)腔填塞一般要求雙側(cè)鼻腔壓力對(duì)稱(chēng), 行劃痕處理的病例, 填塞時(shí)則應(yīng)使凸面?zhèn)葔毫Ω哂诎济鎮(zhèn)取?/p>

綜上所述, 鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔成形術(shù), 最大限度保留了鼻中隔正常的組織結(jié)構(gòu), 減少了并發(fā)癥的發(fā)生, 簡(jiǎn)單易行, 安全可靠, 具有創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 將鼻中隔手術(shù)上升到了微創(chuàng)水平, 值得臨床推廣。

［1］ Chung BJ, Batra PS, Citardi MJ, et al.Endoscopic septoplasty: revisitation of the technique, indications, and outcomes.Am J Rhinol, 2007, 21:307-311.

［2］ 韓德民, 王彤, 臧洪瑞．三線減張鼻中隔矯正術(shù)．中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué), 2009, 24:103-105．

［3］ 孫傳興．臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)．第2版．北京：人民軍醫(yī)出版社, 1998:602．

［4］ Sachse F, Stoll W．Nasal Surgery in patients with systemic disorders(suppl 1) Laryngorhinootologie, 2010, 89:103-115．

［5］ 蔣成義, 舒繼紅, 詹曉東, 等.鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù).中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科, 2012,19(4):197-199.

Endoscopic surgery for deviation of nasal septum with three lines tension relaxing correction: a report of 96 cases

TANG Jian-fen, GENG Man-ying, WEI Xiu-fen.
Department of Otorhinolaryngology, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450014, China

Objective To explore the therapeutic effect of endoscopic surgery for deviation of nasal septum with three lines tension relaxing correction． Methods 96 patients with deviation of nasal septum were treated by nasal endoscopic three minus septoplasty.Results Follow up was carried out for 3 to 24months after endoscopic septoplasty.There were 79 cases cured and 17 cases improved.Conclusion With advantages of less invasion and fewer complications, three line tension relaxing correction make it possible to keep the main nasal structure.It is worth popularizing．

Deviation of nasal septum; Septoplasty; Three line tension relaxing; Nasal endoscope

450014 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科

湯建芬 E-mail:tangjianfen75@126.com