杜 斌 顏 偉 楊靜茹

空軍總醫(yī)院干部病房四區(qū)，北京 100142

鴉片過量中毒常引起昏迷，導致嚴重的呼吸抑制，如不及時診斷和治療，可導致患者呼吸、心跳停止而死亡，經(jīng)靜脈、吸食和吞服為較為常見的攝入途徑，而及時診斷和早期使用阿片特異性拮抗劑納洛酮是搶救成功的關(guān)鍵。鹽酸納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物，是阿片受體純拮抗劑，無激動活性，與阿片受體的親和力大于嗎啡和腦啡肽，能競爭性地阻止并取代阿片樣物質(zhì)與受體的結(jié)合，解除阿片類藥物中毒癥狀，并能迅速誘發(fā)阿片成癮者的戒斷癥狀。近幾年鹽酸納洛酮被廣泛用于臨床，主要用于麻醉鎮(zhèn)痛藥及中毒的治療，對臨床可疑的病例也可以使用其來進行試驗性的治療?？哲娍傖t(yī)院于2011年3月收治自服鴉片造成鴉片中毒并拒絕洗胃而造成二次中毒的高齡患者1例，經(jīng)過9 d 的搶救治療，患者轉(zhuǎn)危為安[1]，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者系老年男性，88 歲，2011年3月16 日早上7 點與家人發(fā)生爭執(zhí)后，中午11 時左右電話告之其家屬“自己今日要服鴉片自殺”，家人趕到時，患者無特殊不適，家屬不能確定患者是否已服鴉片。下午3 時左右患者進食少量綠豆湯，未進晚餐。晚20 時昏睡，頻繁呃逆，呼吸頻率不均勻，血壓 164/92mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率 123 次/min；約22 時30 分呼之不應(yīng)，急查心電圖，懷疑急性心肌梗死，由120 急救車于23 時50 分送達我院急診科?；颊呷朐簳r，一般情況差，昏迷狀態(tài)，體溫37.2℃，呼吸10～14 次/min，脈搏130 次/min，脈弱而不規(guī)則，呼吸淺慢、無力，皮膚蒼白、濕冷，瞳孔縮小，大小約1.2 mm，口唇發(fā)紺，面色發(fā)青，雙肺可聞及濕啰音，心音弱，節(jié)律不整，四肢發(fā)涼，指（趾）端發(fā)紺。急診給予毒理檢驗，根據(jù)307 毒理檢驗中心化驗報告提示：嗎啡0.7 mg/mL，并發(fā)現(xiàn)可待因、嬰粟堿、撲爾敏及嗎啡代謝產(chǎn)物。血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒。急診醫(yī)生欲予洗胃治療，以盡快清除胃內(nèi)的毒素，但患者家屬拒絕洗胃，在此情況下，急診醫(yī)生給予納洛酮催醒（靜脈注射納洛酮0.8 mg，繼以2 mg 納洛酮+5%葡萄糖注射液500 mL靜滴，4 h 滴畢）、氣管插管、正壓給氧輔助呼吸等搶救治療后，患者病情及呼吸狀況有所好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，拔除氣管插管后，立即收住院。到達我科時，患者病情危重，意識不清，煩躁明顯，言語模糊；雙側(cè)瞳孔縮小，大小約 1 mm，呼吸弱為15 次/min，心率 120 次/min；化驗血象明顯升高（白細胞：12.3 g/L，中性粒細胞：91.6%），間斷高熱（最高體溫39.1℃），血肌酐、尿素氮升高（尿素氮：16 mmol/L，肌酐：171 μmol/L），合并二氧化碳潴留、酸中毒。胸片提示肺部感染，該患者既往有高血壓、腦梗死、腦出血病史。

2 治療

患者入我科后給予嚴密監(jiān)護，地塞米松5 mg 靜脈注射，阿托品0.5 mg 肌注，呼吸興奮劑持續(xù)靜滴（尼可剎米1.5 g+洛貝林6 mg+5%葡萄糖注射液500 mL 靜滴），積極抗感染（拉氧頭孢鈉注射用粉針1 g 靜滴2 次/d），持續(xù)低流量吸氧、平喘（二羥丙茶堿0.25 g 小壺入2 次/d），控制血壓（硝苯地平緩釋片10 mg 胃管注入2 次/d），并給予置胃管、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、對癥退熱等治療。因患者于急診未行洗胃治療，入院后灌腸未排出大便，為拮抗消化道可能殘留的鴉片及其分解物持續(xù)吸收，給予納洛酮注射液0.4 mg 小壺入，1 次/4 h。為保護腎臟并加快毒物代謝、排出，在充分補液基礎(chǔ)上加用托拉噻米注射用粉針（20 mg小壺入2 次/d）利尿。除胃腸減壓外，為促進胃腸道排空，加用番瀉葉（100 mL）胃管注入，并反復(fù)清潔灌腸（生理鹽水500 mL）。因多數(shù)中毒患者均合并肝損害，給予還原型谷胱甘肽注射用粉針（1.8 g 靜滴1 次/d）保肝治療。次日患者意識及呼吸狀況明顯好轉(zhuǎn)，對答切題，逐漸停用呼吸興奮劑。由于患者殘留腸道內(nèi)毒物及分解產(chǎn)物再次吸收，住院第3 天病情出現(xiàn)反復(fù)，再次出現(xiàn)煩躁、意識不清、呼吸頻率快，呈間斷嗜睡狀態(tài)，并有持續(xù)高熱（39.1℃），肝腎功能損害（谷草轉(zhuǎn)氨酶：51 U/L，肌酐：198 μmol/L，尿素氮：27.1 mmol/L）表現(xiàn)越發(fā)明顯，當日出現(xiàn)快速型房顫，心室率最快達140 次/min，給予胺碘酮注射液持續(xù)靜滴，繼續(xù)給予納洛酮注射液0.6 mg 小壺入1 次/4 h，升級抗生素為比阿培南（0.3 g 靜滴 2 次/d）和奧硝唑注射液（0.5 g 靜滴2 次/d），同時加強護理、排痰，控制體溫，加強主要臟器功能的保護及靜脈營養(yǎng)支持等治療。入院第4 天意識狀況好轉(zhuǎn)，房顫轉(zhuǎn)復(fù)，高熱消退，查雙側(cè)瞳孔大小逐漸恢復(fù)正常，恢復(fù)清流飲食。入院第5 天患者意識完全清醒，無躁動。入院第7 天納洛酮注射液改為0.4 mg 小壺入1 次/8 h，患者病情無反復(fù)，隨后逐漸減停納洛酮注射液。復(fù)查血氣分析基本正常，肝腎功結(jié)果逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片肺部感染明顯吸收。入院第9 天患者痊愈出院。

3 討論

鴉片生物堿包括嗎啡、可待因、罌粟堿、那可汀和蒂巴因[2]，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，但以抑制為主，其可提高胃腸道平滑肌的張力，減低腸道蠕動，使周圍血管擴張而導致低血壓。本文為高齡患者服用大量鴉片中毒病例，入院時，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，瞳孔縮小，呼吸頻率降低，毒理檢查發(fā)現(xiàn)可待因、嬰粟堿、撲爾敏及嗎啡代謝產(chǎn)物。鹽酸納洛酮是阿片受體純拮抗劑，而無激動活性，與阿片受體的親和力大于嗎啡和腦啡肽，能競爭性地阻止并取代阿片樣物質(zhì)與受體結(jié)合，解除阿片類藥物中毒癥狀[3-5]。本例鴉片中毒患者高齡，基礎(chǔ)病多，分析搶救成功原因主要在于，①確定中毒物：對于急性阿片類藥物中毒患者，第一時間確認并送醫(yī)極為重要，并及時明確中毒藥物。②洗胃：患者于急診未能及時洗胃，消化道仍殘留大量毒物及其代謝產(chǎn)物，入院后反復(fù)灌腸、番瀉葉胃管注入盡可能早、多地排出藥物原形或代謝產(chǎn)物，減少毒物吸收。③及時應(yīng)用拮抗劑：納洛酮為阿片類受體阻斷劑，可解除內(nèi)啡肽對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，阻斷阿片與其受體的結(jié)合使之失去毒物的效力，破壞阿片生物堿的化學結(jié)構(gòu)，逆轉(zhuǎn)阿片中毒引起的癥狀，使患者迅速恢復(fù)，從而發(fā)揮它獨特的解毒功能。本例患者因未能及時洗胃，不間斷的納洛酮應(yīng)用能拮抗嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制，并逐漸減停，防止殘留在胃腸道的毒物再吸收引起病情反復(fù)。④保持呼吸道通暢：納洛酮能拮抗所有嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制，應(yīng)注意呼吸道的保護，給予低流量吸氧，糾正呼吸衰竭及酸堿平衡紊亂。⑤利尿強心：對于高齡老人，適當?shù)撵o脈補液可以稀釋血液中有毒藥物的有效作用濃度，應(yīng)用利尿劑加快了腎小球的濾過作用，加速毒物的排出，保護心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能。⑥對癥治療：積極抗感染，加強排痰，及時糾正電解質(zhì)紊亂，糾正缺氧，糾正高血壓、房顫等并發(fā)癥[6]。⑦營養(yǎng)支持：高齡患者基礎(chǔ)疾病多，各臟器儲備功能差，支持治療、保護心臟和肝腎等重要臟器功能的治療對預(yù)后有非常積極的作用。⑧加強護理：老年、危重患者病情變化快，嚴密的病情觀察，精心的護理在整個救治過程中至關(guān)重要。

[1]楊靜茹，杜斌，刑俊華.1例老年患者自服鴉片中毒的護理[J].西南國防醫(yī)藥，2011，21（12）：1385-1386.

[2]楊杰，李梅，初君珍，等.納洛酮的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].實用醫(yī)技雜志，2006，13（8）：1353.

[3] 唐健.納洛酮的臨床應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)學，2004，5（3）：136.

[4]齊方明.嬰兒阿片中毒10例臨床報告[J].貴陽醫(yī)學院學報，2002，27（3）：263.

[5]梅洪生，車力勇，李云.新生兒鴉片中毒致死1例[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5（7）：119.

[6]鮑行峰，沈永平，王康達.納洛酮搶救重癥海洛因中毒16例[J].現(xiàn)代醫(yī)藥實踐，2002，14（12）：650.