王銀娜，孫 懿

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院，北京 100038)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)做為一門新興交叉學(xué)科，是將最佳的研究證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求密切結(jié)合的一門科學(xué)。將循證醫(yī)學(xué)和臨床所學(xué)的知識(shí)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，以患者為中心制定出最佳的診療方案已成為當(dāng)今醫(yī)生共同面臨的主要問(wèn)題。改革傳統(tǒng)的教學(xué)方法，重視醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)及訓(xùn)練對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，促使醫(yī)學(xué)生樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀有重要的意義。

一、循證醫(yī)學(xué)的起源、概念

1992年臨床流行病學(xué)家、內(nèi)科學(xué)家David L.Sackett正式提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，它的定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合制定出患者的診治方案[1]。具體是指臨床醫(yī)生在收集、體檢以及必要的試驗(yàn)和有關(guān)檢查資料的基礎(chǔ)上，分析與找出病人的主要臨床問(wèn)題，并進(jìn)一步檢索、評(píng)價(jià)當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實(shí)際臨床問(wèn)題做出科學(xué)的、適用的診療決策，最后分析與評(píng)價(jià)效果[2]。

二、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)及必要性

1.有利于培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力。很多醫(yī)學(xué)生初入臨床學(xué)習(xí)只會(huì)遵照帶教老師及上級(jí)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)臨床工作，或者將自己從書(shū)本上學(xué)來(lái)的知識(shí)教條地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力。循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，在循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中醫(yī)學(xué)生必須積極主動(dòng)地和病人溝通，學(xué)習(xí)和完善相關(guān)專業(yè)知識(shí)，這有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣和解決問(wèn)題的能力，有利于不斷自我更新知識(shí)和臨床技能，促進(jìn)其專業(yè)知識(shí)及技能更快提高，同時(shí)有助于醫(yī)學(xué)生提高信心，樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀規(guī)范臨床實(shí)踐。

2.有利于培養(yǎng)以患者為中心的人本主義思想。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中病人被動(dòng)接受治療不同，循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中證據(jù)能否應(yīng)用于患者很重要的是要參考病人的價(jià)值取向，依據(jù)病人意愿由醫(yī)生和病人共同作出決定。醫(yī)學(xué)生通過(guò)循證醫(yī)學(xué)過(guò)程有助于培養(yǎng)一切以病人為中心的人本主義思想，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

3.有利于創(chuàng)造思維的培養(yǎng)及科研水平的提高。循證醫(yī)學(xué)過(guò)程有助于醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，培養(yǎng)創(chuàng)造性思維。評(píng)價(jià)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)是否先進(jìn)、證據(jù)是否真實(shí)可靠、是否有重要臨床意義有助于醫(yī)學(xué)生全方位科學(xué)研究能力的提高。

三、循證醫(yī)學(xué)目前存在的問(wèn)題

1.對(duì)循證醫(yī)學(xué)缺乏充分的認(rèn)識(shí)和重視。近年來(lái)在我國(guó)多個(gè)院校逐步開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，但無(wú)論臨床醫(yī)生還是醫(yī)學(xué)生都還未引起充分的認(rèn)識(shí)及足夠的重視。很多臨床醫(yī)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)也限于表淺的認(rèn)識(shí)，沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)循證醫(yī)學(xué)理論，在臨床中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。在對(duì)我校本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)生從來(lái)沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)循證醫(yī)學(xué)這門課程，不知道為什么要學(xué)習(xí)這門課程，感覺(jué)這門課程較難理解和記憶，課堂練習(xí)中對(duì)于文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)，很多學(xué)生甚至不知道該從文獻(xiàn)的什么地方找到評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的“信息點(diǎn)”，因而在以后的臨床工作中也難以用循證醫(yī)學(xué)的思維解決臨床問(wèn)題。

2.帶教老師循證醫(yī)學(xué)知識(shí)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足。我國(guó)循證醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)90年代，很多院校近年才開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)的課程，因此循證醫(yī)學(xué)的授課教師往往是以前沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師。而目前擔(dān)任臨床帶教老師的很多臨床醫(yī)生同樣也缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在解決臨床問(wèn)題時(shí)，自身尋找最佳證據(jù)及評(píng)價(jià)證據(jù)的能力尚有待提高，因此臨床教學(xué)中往往缺乏有意識(shí)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)。

3.“硬件”及“軟件”條件不夠。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)需要計(jì)算機(jī)網(wǎng)路、醫(yī)學(xué)資源庫(kù)等“硬件”，同時(shí)有需要醫(yī)學(xué)生有熟練的計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)外語(yǔ)及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)等“軟件”。我國(guó)部分院校進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)需要的“硬件”有待提高，而醫(yī)學(xué)生，尤其是本科階段的醫(yī)學(xué)生往往缺乏充分的“軟件”順利進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)。

四、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施方法及要求

1.循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的方法步驟。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的步驟可以歸納為“五步曲”:(1)首先把臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為一個(gè)可以檢索的、易于回答的問(wèn)題;(2)通過(guò)圖書(shū)館或互聯(lián)網(wǎng)檢索相關(guān)資料和文獻(xiàn)，查找并獲得可以回答這個(gè)問(wèn)題的最佳臨床證據(jù);(3)評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、重要性及臨床適用性，即研究方法及研究過(guò)程的可靠程度、研究結(jié)果的臨床意義及是否適用于現(xiàn)有病人;(4)應(yīng)用最佳成果與臨床決策;(5)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，提高學(xué)術(shù)水平。

2.實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的要求。(1)普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化師資隊(duì)伍。普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，讓醫(yī)學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)的必要性和重要性。同時(shí)，強(qiáng)化師資隊(duì)伍，對(duì)帶教老師進(jìn)行全方位循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，使其深刻理解循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵是整個(gè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)。帶教老師深刻認(rèn)識(shí)到了循證醫(yī)學(xué)的重要性和必要性，才能在臨床工作中有意識(shí)的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)并指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。(2)實(shí)例分析加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)理論的理解及記憶。對(duì)于沒(méi)有足夠?qū)I(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生，循證醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)無(wú)疑是難以理解的條條框框。因此，在循證醫(yī)學(xué)授課中要將實(shí)例貫穿在整個(gè)課堂，并在課堂中進(jìn)行實(shí)踐練習(xí)，促進(jìn)理論知識(shí)的吸收消化，加深理解和記憶。(3)強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)必備的技能。循證醫(yī)學(xué)離不開(kāi)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、文獻(xiàn)查詢、專業(yè)及外語(yǔ)知識(shí)，醫(yī)學(xué)生要強(qiáng)化這些方面的知識(shí)和技能，了解常用的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，學(xué)會(huì)手工及計(jì)算機(jī)檢索方法，學(xué)會(huì)正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，這是進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。(4)循證醫(yī)學(xué)貫穿于整個(gè)臨床實(shí)踐中。臨床實(shí)踐中帶教老師要有意識(shí)地對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練，將循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐觀念貫穿到整個(gè)臨床實(shí)踐中。采取以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)[3]，結(jié)合臨床病例訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生提出問(wèn)題、查找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)的能力，使醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成勤于思考，善于查找和利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的習(xí)慣，并將循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在注重傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上更優(yōu)化地發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)際過(guò)程中的指導(dǎo)作用和臨床決策作用。

四、結(jié) 語(yǔ)

重視醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)及訓(xùn)練，將循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，對(duì)促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生善于發(fā)掘臨床問(wèn)題，從被動(dòng)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身主動(dòng)自我教育，不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能有非常重要的意義。

[1]SackettDL，Straus SE，Richar dson WS，et al.Evidence-based medicine:How to practice and teach EBM.2ndedition[M].Edinburgh:Chur chill Livingstone，2000.67-73.

[2]王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.1.

[3]鐘 玲 ，李新玲，陳建偉，等.PBL與EBM相結(jié)合在腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，3:106-110.