曾 洪

云南省軍區(qū)門(mén)診部，昆明 650051

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球有近半數(shù)的患者不能用藥，已危害到人類(lèi)的生命健康，如何降低不合理用藥的發(fā)生率已經(jīng)成為全世界急需解決的問(wèn)題。我國(guó)也存在較多的藥物不合理使用現(xiàn)象，據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示，藥物不合理使用率占整個(gè)用藥者的13%～30%[1]。當(dāng)前，我國(guó)大約有2000萬(wàn)聽(tīng)力殘疾者，而其中大約70%左右的患者是由于未能合理使用卡那霉素、慶大霉素、鏈霉素等所導(dǎo)致[2]。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心曾從部分一線城市中抽取了26家醫(yī)院進(jìn)行兒童水樣腹瀉的藥物使用情況調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，用藥不合理率達(dá)94.6%。在肺部感染的治療中，抗生素使用的不合理率達(dá)50%[3]。本次研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)和回顧，初步分析了我國(guó)不合理用藥的原因，并提出了相應(yīng)的對(duì)策，具體研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 不合理用藥的主要表現(xiàn)和危害

1.1 不合理用藥的主要表現(xiàn)

不合理用藥的主要表現(xiàn)：①在對(duì)患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，藥物選用不當(dāng)，該類(lèi)現(xiàn)象在臨床用藥上較為普遍，特別是對(duì)抗生素的使用更加不合理，部分醫(yī)生缺乏對(duì)藥物的全面了解，在對(duì)患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，沒(méi)有結(jié)合患者的實(shí)際情況和使用藥物的適應(yīng)證，忽視了藥物使用的禁忌，往往引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。例如，喹諾酮類(lèi)藥物是一種作用于革蘭氏陰性菌的抗菌藥物，該藥物能夠影響軟骨的發(fā)育，當(dāng)兒童使用該類(lèi)藥物時(shí)，可能會(huì)影響其骨骼的發(fā)育，嚴(yán)重的影響了兒童的身心健康[4]。②重復(fù)使用藥物或使用了無(wú)效的藥物，由于多方面的原因，醫(yī)師在設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)，未能充分結(jié)合治療的需要和藥物特殊性，進(jìn)而導(dǎo)致了給藥的不合理、重復(fù)或沒(méi)有必要的使用多種藥物，大大增加了藥物的毒副作用。該類(lèi)現(xiàn)象常見(jiàn)于抗感染的治療中，部分醫(yī)師對(duì)藥物的了解不夠全面，往往會(huì)并用多種具有相同作用機(jī)制或相互拮抗的藥物，不僅造成了資源的極大浪費(fèi)，而且極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)[5]。③藥物劑量使用不正確，主要包括用藥量不足和用藥量過(guò)大兩種情況，用藥量不足現(xiàn)象常見(jiàn)于依從性較差的患者或缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師中，他們往往畏懼藥物的不良反應(yīng)或者認(rèn)為病情已痊愈而減少用藥或過(guò)早的停藥，進(jìn)而導(dǎo)致了療程的不足，不僅達(dá)不到治療效果，還會(huì)耽誤病情，極易出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌；用藥量過(guò)大現(xiàn)象常見(jiàn)于聯(lián)合用藥中，部分臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的醫(yī)師在用藥后發(fā)現(xiàn)效果不是很明確，在沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)的情況下加大了藥物使用量，極易導(dǎo)致藥物中毒現(xiàn)象。④用藥途徑選擇不當(dāng)，過(guò)度依賴注射劑，特別是在部分農(nóng)村地區(qū)，該地區(qū)的患者往往缺乏消毒意識(shí)或鄉(xiāng)村診所的消毒條件較差，常常會(huì)出現(xiàn)重復(fù)使用注射器、使用質(zhì)量不合格的注射器等現(xiàn)象，極易引起血液的感染和傳染病的流行，注射劑所引發(fā)的不良反應(yīng)率較高，尤其是在使用成分較為復(fù)雜的中藥注射劑并配伍其他藥物時(shí)，常常很難預(yù)測(cè)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)現(xiàn)象。⑤無(wú)適應(yīng)證用藥，常見(jiàn)于外科圍術(shù)期，該時(shí)期對(duì)部分沒(méi)有抗生素使用指征的患者，醫(yī)生往往會(huì)預(yù)防性的使用抗菌藥物。⑥中西藥的不合理使用，醫(yī)學(xué)上一般認(rèn)為中藥沒(méi)有任何副作用，但事實(shí)上中西藥配伍的禁忌情況有很多。例如，麻黃和洋地黃類(lèi)的藥物不適合聯(lián)合使用，這是由于麻黃主要成分是麻黃堿，其能夠興奮激活心臟的α受體和β受體，進(jìn)而大大增強(qiáng)了洋地黃強(qiáng)心苷的作用和毒副作用。另外，中西藥的配伍使用也有可能發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)、中和反應(yīng)等，聯(lián)用時(shí)也可能會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生有毒化合物[6]。

1.2 不合理用藥的危害

①藥物的療效大大降低：耽誤了病情，患者的生命受到威脅，例如，當(dāng)患兒出現(xiàn)急性腹瀉脫水時(shí)，若醫(yī)師錯(cuò)誤的大量使用了止瀉藥物和抗菌藥物，并忽視了對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)的口服補(bǔ)鹽液，往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水甚至死亡[7]；②藥物不良反應(yīng)率增加：導(dǎo)致患者病情加重；③耐藥菌株和臨床致病菌種增多：對(duì)于抗生素的過(guò)渡使用往往會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加，但若不使用抗生素，則就不能保證許多外科手術(shù)的正常進(jìn)行，耐藥性細(xì)菌的出現(xiàn)往往會(huì)延長(zhǎng)患者的病程，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡[8]；④增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了醫(yī)藥衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)：過(guò)度使用藥物會(huì)增加醫(yī)藥費(fèi)用，極大的加重了患者和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，但若藥物使用不足，則會(huì)耽誤患者的病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，造成有限的醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，大大的增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]；⑤導(dǎo)致患者消極情緒的產(chǎn)生：產(chǎn)生不良的心理和社會(huì)影響，該現(xiàn)象最主要體現(xiàn)在對(duì)靜脈輸液方式的濫用方面，由于錯(cuò)誤的用藥宣傳和醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏，導(dǎo)致患者在使用注射用藥時(shí)過(guò)多的要求靜脈輸液，造成了臨床不合理使用注射劑[11]。

2 不合理用藥的原因

2.1 相關(guān)的法律法規(guī)不健全，監(jiān)督管理滯后

我國(guó)不完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制及不健全的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制極易導(dǎo)致藥品監(jiān)督管理的不到位，特別是許多醫(yī)院或藥房未能?chē)?yán)格遵守特殊藥品的管理和藥品的分類(lèi)管理制度，使得藥品不合理使用現(xiàn)象泛濫，尤其是醫(yī)療體系中普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象極易出現(xiàn)醫(yī)師為了個(gè)人利益濫用昂貴藥品的現(xiàn)象。

2.2 制藥企業(yè)對(duì)藥品的功效進(jìn)行夸大的宣傳

部分制藥企業(yè)為了自身的利益往往會(huì)夸大藥物的作用和療效，并極力掩蓋不良反應(yīng)現(xiàn)象，這極易誤導(dǎo)患者和醫(yī)生的用藥行為。

2.3 基本技能和相關(guān)知識(shí)的欠缺

①由于部分醫(yī)生相關(guān)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏，未能做出最佳的診斷，并缺少對(duì)患者的隨訪，這極易導(dǎo)致藥品處方及配發(fā)不合理；②部分醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有全面系統(tǒng)的合理用藥課程，并且該方面課程往往脫離臨床應(yīng)用，使得新醫(yī)生缺乏相關(guān)的知識(shí)；③由于我國(guó)基本國(guó)情的決定，廣大人民群眾缺乏合理用藥的意識(shí)，使藥物不合理使用情況頻發(fā)[12]。

2.4 無(wú)限制的獲得藥物

由于一些客觀的原因，我國(guó)許多地方對(duì)于處方類(lèi)藥物管理不嚴(yán)，人們可以隨意獲得大量的藥處方物，從而導(dǎo)致自我用藥的不合理現(xiàn)象的發(fā)生[13]。

2.5 患者無(wú)法承擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)

部分經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，由于無(wú)力承擔(dān)昂貴的藥費(fèi)，往往會(huì)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或別的途徑購(gòu)買(mǎi)廉價(jià)但無(wú)質(zhì)量保障的藥品或使用朋友過(guò)期的藥品進(jìn)行替代，該類(lèi)替代的藥品往往得不到質(zhì)量的保證[14-15]。

2.6 國(guó)家藥物政策不合理

國(guó)家藥物政策是由政府制定的重要政策，主要是為了指導(dǎo)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用及保證合理的藥品價(jià)格。但當(dāng)前，國(guó)家藥物政策還存在許多不合理性，未能全面合理的協(xié)調(diào)醫(yī)藥各方的利益。

3 解決不合理用藥問(wèn)題的對(duì)策

合理用藥是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，需要從多方面進(jìn)行完善和改進(jìn)，其不僅具有很強(qiáng)的技術(shù)性，還有很強(qiáng)的政策性，需要醫(yī)務(wù)人員、患者及社會(huì)多方面的配合，需調(diào)動(dòng)各方面的積極性，以一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行研究，結(jié)合多方面的觀點(diǎn)、方法和技術(shù)，采用綜合性的管理措施，如此，才能夠更好地促進(jìn)合理用藥工作的進(jìn)行[16-18]。

3.1 制定全面合理的國(guó)家藥物政策

眾多的經(jīng)驗(yàn)表明，如果僅僅針對(duì)醫(yī)藥行業(yè)單個(gè)問(wèn)題提出政策進(jìn)行解決，往往達(dá)不到預(yù)期的效果，這是由于醫(yī)藥行業(yè)是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的整體，不同的政策目標(biāo)可能會(huì)出現(xiàn)矛盾，也有可能會(huì)引起不同利益方的沖突[19]。因此，藥物政策的制定需結(jié)合整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的具體情況，從總體上確定醫(yī)藥衛(wèi)生的目標(biāo)，綜合各方面的利益，保證政策的正常實(shí)施，實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。

3.2 加強(qiáng)合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳

通過(guò)大力的宣傳，增強(qiáng)群眾和醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識(shí)；加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感和使命感，保證藥物的合理使用。

3.3 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，加大對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管力度

國(guó)家和社會(huì)需不斷的推進(jìn)深化醫(yī)藥行業(yè)的改革，完善基本藥物推廣、特殊藥品的管理和藥品的分類(lèi)管理制度，加快醫(yī)藥分業(yè)管理進(jìn)程，加大對(duì)藥物流通秩序的整頓，禁止處方藥品的宣傳和推廣，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理和行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，不斷創(chuàng)造臨床合理用藥的良好社會(huì)環(huán)境[20]。

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