王芳

·綜述·

急性腦梗死的治療研究

王芳

臨床治療急性腦梗死上應(yīng)給予血管再通復(fù)流、改善微循環(huán)、腦神經(jīng)保護(hù)等措施。本文將總結(jié)溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療、降纖治療、神經(jīng)保護(hù)劑，其宗旨為探索最佳治療方案，為臨床用藥提供參考。

急性腦梗死；西醫(yī)治療；治療研究

1 溶栓治療

1.1時間窗 1958年由Sussman首先應(yīng)用溶栓療法治療腦梗死，目前溶栓治療已經(jīng)成為降低梗死面積和致殘率的最有效方法，梗死面積超過大腦中動脈分布區(qū)1/3以上的時候就不應(yīng)該做溶栓治療。腦梗死的治療原則是在有限時間內(nèi)溶解血栓，促進(jìn)恢復(fù)腦組織血供。由于75%的急性腦梗死是由于局部腦血管急性閉塞引起的，而溶栓治療可早期再通閉塞動脈，恢復(fù)血供，盡量挽救神經(jīng)功能。據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報道，6 h內(nèi)溶栓有效率為51.4%，7～24 h溶栓有效率為8%。因此，溶栓治療在3～6 h時間窗內(nèi)溶解血栓治療，可快速恢復(fù)腦組織血供[2]。

1.2溶栓藥物 ①尿激酶(UK)：UK是臨床常用的溶栓藥物，臨床常用量為150萬U在30 min內(nèi)靜脈滴注完成，本品是一種蛋白水解酶，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，具有降解纖維蛋白凝塊，降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ的作用，從而發(fā)揮溶栓作用，而且還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。②重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：rt-PA是一種糖蛋白，纖維蛋白親和性高，可激活纖溶酶原成為纖溶酶，達(dá)到溶解血栓的作用，且不會出現(xiàn)出血傾向，在急性心肌梗死的溶栓治療中可重復(fù)使用?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀3 h內(nèi)給予rt-PA臨床效果確切，彌補(bǔ)了3 h內(nèi)時間窗溶栓治療的空白，其療效與時間呈正比，早期給藥，療效越好。臨床常用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，首先靜脈推注總量的15%，其余在30 min內(nèi)靜脈滴注。③重組鏈激酶(r-SK)：r-SK是從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提純精制而成的一種高純度酶，本品通過使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，以此達(dá)到使血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解的溶栓作用。臨床常用劑量為150萬IU/次，同時輔以阿司匹林160～325 mg/d。④重組單鏈型尿激酶原(rpro-UK)：rpro-UK是由411個氨基酸殘基組成的單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，與血栓部位的纖維蛋白融合，可將血栓吸附的纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，引起血栓局部纖溶，且可降低全身出血和腦出血的風(fēng)險。

1.3治療方法及并發(fā)癥 溶栓治療方法主要有靜脈溶栓、動脈內(nèi)溶栓治療、溶栓聯(lián)合血管內(nèi)超聲波治療。溶栓治療并發(fā)癥主要有顱內(nèi)出血、再灌注損傷、血管再閉塞。

2 抗凝治療

抗凝治療急性腦梗死在國外較為普遍，AHA指南(2010年)新增推薦治療方法中，提及抗凝治療對某些特殊類型的急性腦梗死有益[3]。從病理生理機(jī)制方面觀察，抗凝治療可預(yù)防血栓擴(kuò)展，阻止神經(jīng)癥狀惡化，防止腦血管意外的發(fā)生；預(yù)防早期再血栓栓塞，干擾血栓形成過程，為重要側(cè)枝循環(huán)的建立及減慢腦缺血的過程爭取時間；改善微循環(huán)和血供，改善預(yù)后質(zhì)量。常用藥物主要有肝素、低分子肝素、華法令等。

3 抗血小板治療

由于血小板的聚集性會對增高腦梗死發(fā)病起到重要作用，急性腦梗死時，血流緩慢，血液黏滯度高而形成微血栓，為此臨床上可給予抗血小板治療，通過抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，改善微循環(huán)。臨床常用藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷鈉等。

3.1阿司匹林 臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者發(fā)病48 h內(nèi)給予阿司匹林100～300 mg/d，對降低死亡率和再血栓栓塞率有積極的臨床意義。阿司匹林在治療急性腦梗死中，具有降低血液粘度、抗血小板聚集、抗凝血及改善微循環(huán)等作用。本品通過失活脂肪酸環(huán)化酶，阻止血小板合成血栓素A2，并抑制血小板釋放ADP、5-HT、腎上腺素、組胺等活性物質(zhì)，抑制血小板聚集，與此同時，通過降低急性腦梗死患者血漿一氧化氮及血小板a顆粒膜蛋白的水平，從而減輕缺血性腦損傷，具有腦保護(hù)作用[4]。

3.2氯吡格雷 本品是一種ADP受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合，使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板相互聚集；除ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集，而且本品與阿匹林相比，氯吡格雷可顯著降低新的缺血性事件的發(fā)生。臨床給藥劑量為75 mg/d，一般約在5 d內(nèi)血小板聚集和出血時間逐漸回到基線。

3.3奧扎格雷鈉 奧扎格雷鈉是一種血栓烷(TX)合酶抑制劑，能阻礙PGH2生成TXA2，同時促進(jìn)合成PGI2，以此平衡PGI2與TXA2，從而發(fā)揮抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、抑制腦血管痙攣及增加血流量的作用，以此促進(jìn)血栓溶解。

4 降纖治療

由于血漿纖維蛋白原濃度升高會影響血液黏滯度，降低腦血流量，促進(jìn)血小板聚集，為此給予降纖酶降低血漿纖維蛋白原濃度，是治療急性腦梗死的重要治療方法。降纖酶是一種具有溶解血栓，抑制血栓形成，改善微循環(huán)作用的蛋白水解酶。本品具有分解纖維蛋白原為可溶性纖維蛋白產(chǎn)物，達(dá)到降低纖維蛋白原濃度的作用，以此降低血液黏滯度；而且還可促進(jìn)內(nèi)源性血漿纖維酶原激活劑(t-pA)的釋放，以此抑制血小板及紅細(xì)胞的聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，降低血管阻力，起到部分溶栓的作用[5]。

5 神經(jīng)保護(hù)劑

急性腦梗死所造成的半暗區(qū)神經(jīng)毒性物質(zhì)，常會損傷神經(jīng)元，為此臨床可通過給予神經(jīng)保護(hù)劑阻止Ca2+內(nèi)流，調(diào)節(jié)EAAS興奮毒性，改善腦梗死的恢復(fù)預(yù)后[6]。

5.1Ca2+拮抗劑 本品可進(jìn)一步減輕神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放引起的腦損傷，平衡Ca2+濃度，有利于半暗區(qū)供血，增強(qiáng)血流量，減輕腦梗死病灶部位的血管痙攣，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)的作用。臨床常用尼莫地平作為常用藥，臨床研究表明尼莫地平可明顯縮小缺血損害范圍，減輕腦組織損傷，改善神經(jīng)功能。

5.2自由基清除劑 急性腦梗死會在腦內(nèi)產(chǎn)生大量自由基，會進(jìn)一步擴(kuò)大梗死病灶范圍，增加腦組織損傷，臨床應(yīng)用自由基清除劑可保護(hù)細(xì)胞和組織免受氧化損傷，減少神經(jīng)元損傷水腫和梗死范圍。臨床常見自由基清除劑主要有甘露醇、超氧化物歧化酶(SOD)、糖皮質(zhì)激素等。

5.3神經(jīng)營養(yǎng)增強(qiáng)劑 神經(jīng)營養(yǎng)增強(qiáng)劑可促進(jìn)腦細(xì)胞還原，興奮中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞代謝，修復(fù)受損的神經(jīng)元。臨床常見神經(jīng)營養(yǎng)增強(qiáng)劑主要有腦活素、腦通、腦神經(jīng)生長素等。

[1] 黃一偉，許曉瑛.出血性腦梗死120例診療觀察.中國基層醫(yī)藥，2010，14(22)：136.

[2] 常愛榮.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死的臨床療效.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，02(15)：191.

[3] 楊志春.84例腦梗死急性期臨床對照治療研究.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，24(05)：130.

[4] 張鵬遼，閆紅梅，安鳳蓮.出血性腦梗死治療83例臨床觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(03)：113.

[5] 全仁子，黃雁翔.101例進(jìn)展性腦梗死的臨床分析.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，11(12)：258.

[6] 黃日材.急性腦梗死的治療進(jìn)展.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，05(17)：199.

530200 廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院腦系科

急性腦梗死是危害中老年人健康的疾病之一，因局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。該癥發(fā)病急、病程進(jìn)展快、病因病機(jī)復(fù)雜，臨床有“三高一低”的特點，即發(fā)病率高、致死率高、病死率高、治愈率低[1]。臨床上常采用溶栓治療、降纖治療、抗血小板治療等西醫(yī)療法治療急性腦梗死，取得較為滿意的臨床效果，為此本文將對急性腦梗死的西醫(yī)治療方案進(jìn)行系統(tǒng)回顧，現(xiàn)綜述如下。