賈 克

河南省平頂山市葉縣人民醫(yī)院，河南平頂山 467200

目前隨著剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)的增多，胎盤(pán)植入的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，該院于2010年1月—2011年12月收治2例胎盤(pán)植入致子宮穿孔，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

例1，患者40歲，農(nóng)民，因孕7+月，腹痛30分伴頭暈、心慌、嘔吐，于2011年1月19日16：40時(shí)急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，孕8剖2引產(chǎn)2人流3，分別于1998年、2001年均孕7+月時(shí)，因“死胎”行引產(chǎn)術(shù)，2003年因“孕足月、臀位”在平頂山市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，2007年因“孕足月、瘢痕子宮”在葉縣婦幼保健院二次剖宮產(chǎn)，兩次術(shù)后腹部切口愈合良好，無(wú)產(chǎn)褥感染史。分別于2004年、2005年、2009年約孕50+d 行人流3次。此次妊娠末次月經(jīng)：2010年6月15日，停經(jīng)后無(wú)早孕反應(yīng)，孕50+d、80+d做彩超示：宮內(nèi)早孕，孕6+月做彩超示：中孕、單胎、存活。入院前30 min，無(wú)誘因突感腹痛，陣發(fā)性加重難忍，遂即出現(xiàn)全腹疼痛，伴頭暈、心慌、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院體檢：體溫36.0 ℃，脈搏126/min，呼吸25/min，血壓70/50mmHg 神志清，痛苦面容，面色蒼白，心率126/min，全腹壓痛、反跳痛，下腹部有一長(zhǎng)約15 cm 橫手術(shù)瘢痕，宮底臍上三指，輪廓清，胎心率178/min,無(wú)宮縮、無(wú)陰道出血和陰道流液，血常規(guī)：WBC 15.8×109/L;HGB 86 g/L;RBC 2.81×1012/L;PLT 216×109/L。急診B超提示：①晚孕、單胎；②胎心率快；③腹腔內(nèi)積液（血）。入院診斷：①子宮破裂；②胎兒宮內(nèi)窘迫；③失血性休克；④瘢痕子宮；⑤孕30+4 周。入院后立即輸液、輸血，完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)有大量游離的血性液體，子宮如孕7+月大小，子宮前壁下段原瘢痕處有一約2 cm×1.5 cm 橫裂口，有活動(dòng)性出血，可見(jiàn)胎盤(pán)組織附著，即延長(zhǎng)裂口，裂口處未見(jiàn)明顯的子宮肌層，以頭位娩一死男嬰，檢查胎盤(pán)見(jiàn)其附著于子宮下段前壁和原瘢痕處，大部分胎盤(pán)剝離困難，且剝離面有出血，考慮為“胎盤(pán)植入”，與家屬溝通后行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中出血約800 mL，清出血性液體約1 000 mL，輸A型懸浮紅細(xì)胞10 U，血漿1 000 mL，術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果示：瘢痕子宮，瘢痕處胎盤(pán)植入（病理號(hào)110116），術(shù)后9 d 痊愈出院，出院診斷：①胎盤(pán)植入；②子宮穿孔；③孕30+4周死產(chǎn)；④瘢痕子宮；⑤失血性休克。

例2 患者39歲，農(nóng)民，因孕17+3周，外院藥物流產(chǎn)，腹痛9 h余，胎兒未娩出，于2010年1月12日22:50時(shí)急診入院。患者月經(jīng)規(guī)律，孕3產(chǎn)1剖1，2006年足月順產(chǎn)1次，2008年2月因“孕足月、胎膜早破”在葉縣婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后腹部切口愈合良好，無(wú)產(chǎn)褥感染史。此次妊娠末次月經(jīng)：2009年9月10日，停經(jīng)后無(wú)早孕反應(yīng)，孕50+d 做彩超示：宮內(nèi)早孕，入院前3 d在該縣婦幼保健院做彩超示：中孕、單胎、存活（雙頂徑38 mm、胎盤(pán)附著于子宮前壁），因?yàn)橛?jì)劃外妊娠即給予藥物流產(chǎn)，具體服法：第1天、第2天早晚空腹口服米非司酮75 mg，第3天9:00時(shí)空腹口服米索前列醇0.6 mg，又分別于10：00時(shí)、11：00時(shí)、12：00時(shí)各服米索前列醇0.2 mg，共服米索前列醇1.2 mg，13:00時(shí)有陣發(fā)性腹痛，后陰道有少量出血，因胎兒未娩出于22:50時(shí)轉(zhuǎn)入該院。入院體檢：生面體征平穩(wěn)，腹軟，宮底臍下3 指，有不規(guī)律宮縮，陰道有少量出血，宮頸軟，宮口容一指，未觸及胎盤(pán)樣的組織。血常規(guī)：WBC 13.7×109/L；HGB 116 g/L；RBC3.41×1012/L，PLT 229×109/L 入院診斷：①孕173+周 藥物流產(chǎn)；②瘢痕子宮。患者入院后1 h 突然陰道出血約500 mL，后持續(xù)出血，測(cè)血壓70/50 mmHg，心率124/min，腹部無(wú)明顯壓痛，做急診B超示：宮內(nèi)孕、活胎(胎盤(pán)附著于子宮前壁，胎盤(pán)后無(wú)血腫)?？紤]為胎盤(pán)顯性剝離，與家屬溝通后急診在腰硬聯(lián)合麻下行剖宮取胎術(shù)和子宮全切術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮下段與膀胱粘連，分離后見(jiàn)子宮下段原瘢痕處破裂，裂口約1 cm，有活動(dòng)性出血，可見(jiàn)胎盤(pán)組織附著，即延長(zhǎng)裂口，裂口處未見(jiàn)明顯的子宮肌層，娩一死男嬰，檢查胎盤(pán)見(jiàn)其附著于子宮下段前壁和原瘢痕處，下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，全部胎盤(pán)不易剝離，且剝離面有出血，考慮為“胎盤(pán)植入”，與家屬溝通后行子宮全切術(shù)，術(shù)中出血約1 000 mL，輸B型懸浮紅細(xì)胞8 U，血漿600 mL，術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果：瘢痕子宮，瘢痕處胎盤(pán)植入（病理號(hào)100071），術(shù)后8 d 痊愈出院，出院診斷：①胎盤(pán)植入；②子宮穿孔；③孕17+3周藥物流產(chǎn)；④瘢痕子宮；⑤失血性休克。

2 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)和子宮宮腹腔鏡手術(shù)的增多，瘢痕子宮再次妊娠后孕期的管理、篩查及終止方式已成為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題。胎盤(pán)植入致子宮穿孔的發(fā)生率較低，無(wú)論是妊娠期或產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均不易診斷，再加上基層醫(yī)院婦產(chǎn)科和超聲科醫(yī)師對(duì)之認(rèn)識(shí)又不足，導(dǎo)致孕中晚期彩超檢查時(shí)易忽視而被漏診、誤診。報(bào)道的2例患者發(fā)病前均做彩超提示：胎兒、胎盤(pán)、羊水未見(jiàn)明顯異常，發(fā)病后致“失血性休克”時(shí)，做B超檢查仍未重視子宮前壁肌層的連續(xù)性和胎盤(pán)“沸水征”，例1 患者B超提示“腹腔內(nèi)積血”時(shí)，才考慮可能為“子宮破裂”而行剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮次全切除術(shù)。例2 患者因陰道出血多，B超提示：胎盤(pán)后無(wú)血腫，考慮為“胎盤(pán)早剝、顯性剝離”而行剖宮取胎術(shù)和子宮全切術(shù)，2例患者雖保全了生命，但最終均切除了子宮。

胎盤(pán)植入常見(jiàn)的原因是子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷或炎癥損傷或瘢痕形成之后，好發(fā)于有多次人流史、清宮史、剖宮產(chǎn)史及子宮內(nèi)膜炎和高齡妊娠等患者。目前認(rèn)為，人流術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的重要原因。目前，隨著剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剝除術(shù)及子宮畸形整形術(shù)的增多，增加了子宮內(nèi)膜瘢痕的形成幾率，再次妊娠后，胎盤(pán)附著于子宮內(nèi)膜受損或蛻膜不良的部位，絨毛即可侵蝕植入到子宮肌層，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，甚至發(fā)生子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

胎盤(pán)植入的診斷：對(duì)有多次人流史、剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在第三產(chǎn)程發(fā)生胎盤(pán)不剝離時(shí)，首先警惕有胎盤(pán)植入的可能。胎盤(pán)植入的臨床表現(xiàn)為：產(chǎn)后胎盤(pán)滯留，徒手剝離胎盤(pán)時(shí)找不到胎盤(pán)與宮壁的界限或部分胎盤(pán)剝離不全且剝離面大出血。產(chǎn)前彩超診斷是一個(gè)重要的方法，其圖像特征為：①胎盤(pán)增厚，胎盤(pán)內(nèi)血池豐富，呈翻滾的“沸水征”，稱(chēng)之為“胎盤(pán)漩渦”。②胎盤(pán)下肌層菲薄，甚至消失，胎盤(pán)后間隙消失。胎盤(pán)植入的最終診斷是依據(jù)病理診斷，即在顯微鏡下看到絨毛侵入子宮肌層。胎盤(pán)植入應(yīng)與胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)、子宮破裂及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠等相鑒別。

胎盤(pán)植入的治療：為及時(shí)明確診斷處理，對(duì)有多次人流史和剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在第三產(chǎn)程胎盤(pán)不剝離時(shí)，首先警惕有胎盤(pán)植入的可能。分娩方式為剖宮產(chǎn)者，依據(jù)術(shù)中所見(jiàn)即可確診，根據(jù)胎盤(pán)植入的部位、植入面積、植入深淺及胎盤(pán)剝離面是否有大出血和產(chǎn)婦的基本情況等綜合因素來(lái)選擇術(shù)式，在確保產(chǎn)婦生命安全的前提下，行胎盤(pán)剝離面“8“字縫合術(shù)、或盤(pán)植入部位楔形切除術(shù)、或子宮次全切除術(shù)、或子宮全切術(shù)。經(jīng)陰道分娩者，若胎盤(pán)剝離面出血不多、植入的面積小、要求保留子宮的年輕患者，保守治療也是一項(xiàng)有效的方法，禁忌盲目反復(fù)行清宮術(shù)，可用甲氨蝶呤配伍米非司酮或生化湯等中藥治療，彩超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)無(wú)血流時(shí)再行清宮術(shù)，可避免陰道大出血的發(fā)生。有條件者可行宮腔鏡下清宮術(shù)、或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，或?qū)m腔鏡電切術(shù)。在保守治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)體溫、子宮復(fù)舊、陰道出血情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG 和彩超，直至殘留的胎盤(pán)消失。若保守治療失敗，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)治療。

胎盤(pán)植入的預(yù)防：婦產(chǎn)科和超聲科醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)胎盤(pán)植入的警惕性和認(rèn)識(shí)，健全三級(jí)保健網(wǎng)，加強(qiáng)圍生期保健，避免高齡妊娠、多次人流、節(jié)制生育、減少多產(chǎn)，同時(shí)要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，是防止胎盤(pán)植入發(fā)生的關(guān)鍵。其次也要嚴(yán)格掌握前列腺素類(lèi)制劑的適應(yīng)癥和引產(chǎn)的指征，避免因?yàn)E用前列腺素制劑而導(dǎo)致子宮破裂、胎盤(pán)早剝等不良事件的發(fā)生。對(duì)有剖宮產(chǎn)史且胎盤(pán)附著于子宮前壁下段或合并前置胎盤(pán)時(shí)，應(yīng)警惕胎盤(pán)植入致子宮穿孔的可能。妊娠期、產(chǎn)前，彩超篩查是一個(gè)重要方法，可疑胎盤(pán)植入或已確診的，可使醫(yī)生在產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備，遇到緊急情況時(shí)當(dāng)機(jī)立斷，贏得搶救的寶貴時(shí)間，減少孕產(chǎn)婦的死亡率。

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[2]林開(kāi)清，黃秀峰，張信美，等.宮腔鏡電切術(shù)治療部分性胎盤(pán)植入7例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010(45)：145-147.