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        胎盤(pán)植入致子宮穿孔2例報(bào)告及臨床分析

        2013-02-01 21:56:14
        中外醫(yī)療 2013年17期
        關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)

        賈 克

        河南省平頂山市葉縣人民醫(yī)院,河南平頂山 467200

        目前隨著剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)的增多,胎盤(pán)植入的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì),該院于2010年1月—2011年12月收治2例胎盤(pán)植入致子宮穿孔,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 病例報(bào)告

        例1,患者40歲,農(nóng)民,因孕7+月,腹痛30分伴頭暈、心慌、嘔吐,于2011年1月19日16:40時(shí)急診入院?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,孕8剖2引產(chǎn)2人流3,分別于1998年、2001年均孕7+月時(shí),因“死胎”行引產(chǎn)術(shù),2003年因“孕足月、臀位”在平頂山市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù),2007年因“孕足月、瘢痕子宮”在葉縣婦幼保健院二次剖宮產(chǎn),兩次術(shù)后腹部切口愈合良好,無(wú)產(chǎn)褥感染史。分別于2004年、2005年、2009年約孕50+d 行人流3次。此次妊娠末次月經(jīng):2010年6月15日,停經(jīng)后無(wú)早孕反應(yīng),孕50+d、80+d做彩超示:宮內(nèi)早孕,孕6+月做彩超示:中孕、單胎、存活。入院前30 min,無(wú)誘因突感腹痛,陣發(fā)性加重難忍,遂即出現(xiàn)全腹疼痛,伴頭暈、心慌、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院體檢:體溫36.0 ℃,脈搏126/min,呼吸25/min,血壓70/50mmHg 神志清,痛苦面容,面色蒼白,心率126/min,全腹壓痛、反跳痛,下腹部有一長(zhǎng)約15 cm 橫手術(shù)瘢痕,宮底臍上三指,輪廓清,胎心率178/min,無(wú)宮縮、無(wú)陰道出血和陰道流液,血常規(guī):WBC 15.8×109/L;HGB 86 g/L;RBC 2.81×1012/L;PLT 216×109/L。急診B超提示:①晚孕、單胎;②胎心率快;③腹腔內(nèi)積液(血)。入院診斷:①子宮破裂;②胎兒宮內(nèi)窘迫;③失血性休克;④瘢痕子宮;⑤孕30+4 周。入院后立即輸液、輸血,完善術(shù)前準(zhǔn)備,急診在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮次全切除術(shù),術(shù)中見(jiàn):腹腔內(nèi)有大量游離的血性液體,子宮如孕7+月大小,子宮前壁下段原瘢痕處有一約2 cm×1.5 cm 橫裂口,有活動(dòng)性出血,可見(jiàn)胎盤(pán)組織附著,即延長(zhǎng)裂口,裂口處未見(jiàn)明顯的子宮肌層,以頭位娩一死男嬰,檢查胎盤(pán)見(jiàn)其附著于子宮下段前壁和原瘢痕處,大部分胎盤(pán)剝離困難,且剝離面有出血,考慮為“胎盤(pán)植入”,與家屬溝通后行子宮次全切除術(shù),術(shù)中出血約800 mL,清出血性液體約1 000 mL,輸A型懸浮紅細(xì)胞10 U,血漿1 000 mL,術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果示:瘢痕子宮,瘢痕處胎盤(pán)植入(病理號(hào)110116),術(shù)后9 d 痊愈出院,出院診斷:①胎盤(pán)植入;②子宮穿孔;③孕30+4周死產(chǎn);④瘢痕子宮;⑤失血性休克。

        例2 患者39歲,農(nóng)民,因孕17+3周,外院藥物流產(chǎn),腹痛9 h余,胎兒未娩出,于2010年1月12日22:50時(shí)急診入院。患者月經(jīng)規(guī)律,孕3產(chǎn)1剖1,2006年足月順產(chǎn)1次,2008年2月因“孕足月、胎膜早破”在葉縣婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后腹部切口愈合良好,無(wú)產(chǎn)褥感染史。此次妊娠末次月經(jīng):2009年9月10日,停經(jīng)后無(wú)早孕反應(yīng),孕50+d 做彩超示:宮內(nèi)早孕,入院前3 d在該縣婦幼保健院做彩超示:中孕、單胎、存活(雙頂徑38 mm、胎盤(pán)附著于子宮前壁),因?yàn)橛?jì)劃外妊娠即給予藥物流產(chǎn),具體服法:第1天、第2天早晚空腹口服米非司酮75 mg,第3天9:00時(shí)空腹口服米索前列醇0.6 mg,又分別于10:00時(shí)、11:00時(shí)、12:00時(shí)各服米索前列醇0.2 mg,共服米索前列醇1.2 mg,13:00時(shí)有陣發(fā)性腹痛,后陰道有少量出血,因胎兒未娩出于22:50時(shí)轉(zhuǎn)入該院。入院體檢:生面體征平穩(wěn),腹軟,宮底臍下3 指,有不規(guī)律宮縮,陰道有少量出血,宮頸軟,宮口容一指,未觸及胎盤(pán)樣的組織。血常規(guī):WBC 13.7×109/L;HGB 116 g/L;RBC3.41×1012/L,PLT 229×109/L 入院診斷:①孕173+周 藥物流產(chǎn);②瘢痕子宮。患者入院后1 h 突然陰道出血約500 mL,后持續(xù)出血,測(cè)血壓70/50 mmHg,心率124/min,腹部無(wú)明顯壓痛,做急診B超示:宮內(nèi)孕、活胎(胎盤(pán)附著于子宮前壁,胎盤(pán)后無(wú)血腫)??紤]為胎盤(pán)顯性剝離,與家屬溝通后急診在腰硬聯(lián)合麻下行剖宮取胎術(shù)和子宮全切術(shù),術(shù)中見(jiàn):子宮下段與膀胱粘連,分離后見(jiàn)子宮下段原瘢痕處破裂,裂口約1 cm,有活動(dòng)性出血,可見(jiàn)胎盤(pán)組織附著,即延長(zhǎng)裂口,裂口處未見(jiàn)明顯的子宮肌層,娩一死男嬰,檢查胎盤(pán)見(jiàn)其附著于子宮下段前壁和原瘢痕處,下緣達(dá)宮頸內(nèi)口,全部胎盤(pán)不易剝離,且剝離面有出血,考慮為“胎盤(pán)植入”,與家屬溝通后行子宮全切術(shù),術(shù)中出血約1 000 mL,輸B型懸浮紅細(xì)胞8 U,血漿600 mL,術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果:瘢痕子宮,瘢痕處胎盤(pán)植入(病理號(hào)100071),術(shù)后8 d 痊愈出院,出院診斷:①胎盤(pán)植入;②子宮穿孔;③孕17+3周藥物流產(chǎn);④瘢痕子宮;⑤失血性休克。

        2 討論

        近年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)和子宮宮腹腔鏡手術(shù)的增多,瘢痕子宮再次妊娠后孕期的管理、篩查及終止方式已成為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題。胎盤(pán)植入致子宮穿孔的發(fā)生率較低,無(wú)論是妊娠期或產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均不易診斷,再加上基層醫(yī)院婦產(chǎn)科和超聲科醫(yī)師對(duì)之認(rèn)識(shí)又不足,導(dǎo)致孕中晚期彩超檢查時(shí)易忽視而被漏診、誤診。報(bào)道的2例患者發(fā)病前均做彩超提示:胎兒、胎盤(pán)、羊水未見(jiàn)明顯異常,發(fā)病后致“失血性休克”時(shí),做B超檢查仍未重視子宮前壁肌層的連續(xù)性和胎盤(pán)“沸水征”,例1 患者B超提示“腹腔內(nèi)積血”時(shí),才考慮可能為“子宮破裂”而行剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮次全切除術(shù)。例2 患者因陰道出血多,B超提示:胎盤(pán)后無(wú)血腫,考慮為“胎盤(pán)早剝、顯性剝離”而行剖宮取胎術(shù)和子宮全切術(shù),2例患者雖保全了生命,但最終均切除了子宮。

        胎盤(pán)植入常見(jiàn)的原因是子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷或炎癥損傷或瘢痕形成之后,好發(fā)于有多次人流史、清宮史、剖宮產(chǎn)史及子宮內(nèi)膜炎和高齡妊娠等患者。目前認(rèn)為,人流術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致胎盤(pán)植入的重要原因。目前,隨著剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剝除術(shù)及子宮畸形整形術(shù)的增多,增加了子宮內(nèi)膜瘢痕的形成幾率,再次妊娠后,胎盤(pán)附著于子宮內(nèi)膜受損或蛻膜不良的部位,絨毛即可侵蝕植入到子宮肌層,導(dǎo)致產(chǎn)后出血,甚至發(fā)生子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        胎盤(pán)植入的診斷:對(duì)有多次人流史、剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦,在第三產(chǎn)程發(fā)生胎盤(pán)不剝離時(shí),首先警惕有胎盤(pán)植入的可能。胎盤(pán)植入的臨床表現(xiàn)為:產(chǎn)后胎盤(pán)滯留,徒手剝離胎盤(pán)時(shí)找不到胎盤(pán)與宮壁的界限或部分胎盤(pán)剝離不全且剝離面大出血。產(chǎn)前彩超診斷是一個(gè)重要的方法,其圖像特征為:①胎盤(pán)增厚,胎盤(pán)內(nèi)血池豐富,呈翻滾的“沸水征”,稱(chēng)之為“胎盤(pán)漩渦”。②胎盤(pán)下肌層菲薄,甚至消失,胎盤(pán)后間隙消失。胎盤(pán)植入的最終診斷是依據(jù)病理診斷,即在顯微鏡下看到絨毛侵入子宮肌層。胎盤(pán)植入應(yīng)與胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)、子宮破裂及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠等相鑒別。

        胎盤(pán)植入的治療:為及時(shí)明確診斷處理,對(duì)有多次人流史和剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦,在第三產(chǎn)程胎盤(pán)不剝離時(shí),首先警惕有胎盤(pán)植入的可能。分娩方式為剖宮產(chǎn)者,依據(jù)術(shù)中所見(jiàn)即可確診,根據(jù)胎盤(pán)植入的部位、植入面積、植入深淺及胎盤(pán)剝離面是否有大出血和產(chǎn)婦的基本情況等綜合因素來(lái)選擇術(shù)式,在確保產(chǎn)婦生命安全的前提下,行胎盤(pán)剝離面“8“字縫合術(shù)、或盤(pán)植入部位楔形切除術(shù)、或子宮次全切除術(shù)、或子宮全切術(shù)。經(jīng)陰道分娩者,若胎盤(pán)剝離面出血不多、植入的面積小、要求保留子宮的年輕患者,保守治療也是一項(xiàng)有效的方法,禁忌盲目反復(fù)行清宮術(shù),可用甲氨蝶呤配伍米非司酮或生化湯等中藥治療,彩超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)無(wú)血流時(shí)再行清宮術(shù),可避免陰道大出血的發(fā)生。有條件者可行宮腔鏡下清宮術(shù)、或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù),或?qū)m腔鏡電切術(shù)。在保守治療過(guò)程中,應(yīng)密切監(jiān)護(hù)體溫、子宮復(fù)舊、陰道出血情況,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG 和彩超,直至殘留的胎盤(pán)消失。若保守治療失敗,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),應(yīng)急診手術(shù)治療。

        胎盤(pán)植入的預(yù)防:婦產(chǎn)科和超聲科醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)胎盤(pán)植入的警惕性和認(rèn)識(shí),健全三級(jí)保健網(wǎng),加強(qiáng)圍生期保健,避免高齡妊娠、多次人流、節(jié)制生育、減少多產(chǎn),同時(shí)要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征,盡量降低剖宮產(chǎn)率,是防止胎盤(pán)植入發(fā)生的關(guān)鍵。其次也要嚴(yán)格掌握前列腺素類(lèi)制劑的適應(yīng)癥和引產(chǎn)的指征,避免因?yàn)E用前列腺素制劑而導(dǎo)致子宮破裂、胎盤(pán)早剝等不良事件的發(fā)生。對(duì)有剖宮產(chǎn)史且胎盤(pán)附著于子宮前壁下段或合并前置胎盤(pán)時(shí),應(yīng)警惕胎盤(pán)植入致子宮穿孔的可能。妊娠期、產(chǎn)前,彩超篩查是一個(gè)重要方法,可疑胎盤(pán)植入或已確診的,可使醫(yī)生在產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備,遇到緊急情況時(shí)當(dāng)機(jī)立斷,贏得搶救的寶貴時(shí)間,減少孕產(chǎn)婦的死亡率。

        [1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:205-209.

        [2]林開(kāi)清,黃秀峰,張信美,等.宮腔鏡電切術(shù)治療部分性胎盤(pán)植入7例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010(45):145-147.

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