侯 輝 余智陶 黃悅輝

梅州市人民醫(yī)院肛腸外科，廣東梅州 514031

結(jié)腸癌(Colon carcinoma)是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐步上升[1]，患者早期癥狀多不典型，診斷比較困難，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤較晚，多有腸梗阻表現(xiàn)，患者預(yù)后多不良，尤其當(dāng)出現(xiàn)急性腸梗阻時(shí)，如果不能很好地解決，往往會(huì)危及患者生命，因此對(duì)該院外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，病情的判斷，時(shí)機(jī)的把握，圍手術(shù)期的管理，手術(shù)方式的選擇，對(duì)不同的患者存在著個(gè)體差異[2]。為探討結(jié)腸癌合并急性腸梗阻手術(shù)治療的方法及療效，現(xiàn)就該院2010年10月—2012年10月收治的結(jié)腸癌并急性腸梗組48例，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治48例結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者，其中男30(62.5%)例，女 18(37.5%)例；年齡 45～89 歲，平均年齡(56.8±2.4)歲。 患者有如下特征：①急性腸梗阻表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、惡心、肛門(mén)停止排氣排便等；②X線(xiàn)：立位透視見(jiàn)腸管內(nèi)氣體、液體形成液平面。積氣在液平面之上，呈半圓形、倒“U”字形的密度減低區(qū)。氣液面高低不同、大小不等，呈階梯狀。臥位見(jiàn)腸管脹氣擴(kuò)張，呈連貫管狀或呈層狀排列等；③增強(qiáng)CT見(jiàn)梗阻近段腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)段腸管空虛，移行段腸管不規(guī)則軟組織腫塊，腸壁增厚，腸腔不規(guī)則狹窄，局限性強(qiáng)化。病變段腸管長(zhǎng)軸切面可見(jiàn)不規(guī)則狹窄腸管與正常腸管分界清楚，呈“肩樣征”。腫瘤部位：癌瘤位于盲腸8例，升結(jié)腸 7例，橫結(jié)腸 5例，結(jié)腸脾曲4例，降結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸15例。病理分期:DukesA期2例，DukesB期18例，DukesC期24例，DukesD期4例。病理類(lèi)型：高分化腺癌12例，中分化腺癌 18例，低分化腺癌12例，粘液腺癌6例。合并支氣管炎8例，高血壓10例，糖尿病6例心肌缺血10例，感染發(fā)熱4例，脫水10例。

1.2 方法

48例患者均先予9～72 h的保守治療和術(shù)前準(zhǔn)備，措施包括：禁食、灌腸、持續(xù)胃腸減壓、積極補(bǔ)液、抗炎、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、改善貧血及低蛋白血癥的情況、控制其它伴隨疾病等。

根據(jù)患者個(gè)體年齡、病變部位、梗阻嚴(yán)重程度等綜合狀況，采取適合患者的個(gè)體化手術(shù)方式：①右半結(jié)腸切除一期吻合8例；②橫結(jié)腸切除一期吻合6例；③左半結(jié)腸切除一期吻合24例；④左半結(jié)腸切除一期造瘺、二期吻合4例；⑤6例結(jié)腸癌，因腫瘤晚期，體質(zhì)較差，腹腔內(nèi)合并有廣泛轉(zhuǎn)移，腸粘連嚴(yán)重而行姑息造瘺減壓手術(shù)治療。

術(shù)后治療措施包括：持續(xù)胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；補(bǔ)充充足的能量和維生素；抗炎；從胃管注入四磨湯等中藥促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，爭(zhēng)取盡早排氣和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，啟動(dòng)胃腸；使用血漿和白蛋白減輕胃腸壁水腫。

2 結(jié)果

該組患者48例，死亡1例，其余痊愈出院。6例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（12.5%），行I期切除吻合手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后切口感染3例，1例發(fā)生吻合口漏，Ⅰ期切除、結(jié)腸造瘺、Ⅱ期腸吻合術(shù)圍手術(shù)期死亡1例，死于感染性休克，單純性腸造口術(shù)及捷徑手術(shù)患者術(shù)后切口感染1例。

3 討論

結(jié)腸癌是一種常見(jiàn)多發(fā)病，嚴(yán)重威脅人們的生命及生活質(zhì)量。由于起病隱匿，早期沒(méi)有典型癥狀,容易誤診[3]。隨著病情的發(fā)展，腫瘤的長(zhǎng)大，伴隨著不同程度的腸道梗阻癥狀，有急性梗阻和慢性梗阻。特別是急性梗阻，起病突然，常伴有腹痛，惡心，嘔吐，脫水，電解質(zhì)平衡失調(diào)，感染，嚴(yán)重者可致腸道破裂穿孔及休克，危及生命，往往以腹痛待查收入急診，經(jīng)過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌并腸梗阻。這就需要在臨床醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)做出正確的處置，獲得梗阻的緩解和腫瘤的治療，以免延誤治療。由于該病好發(fā)于中老年人[4]，此人群常伴有基本疾病，而腸梗阻又進(jìn)一步加重了電解質(zhì)酸堿平衡等紊亂，加上手術(shù)打擊，病人的耐受力往往不夠支持手術(shù)治療，所以該院在圍手術(shù)期要注重對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，特別強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前的一些輔助治療尤為重要，包括腸梗阻保守治療的原則，抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持，要在較短的時(shí)間內(nèi)為手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)良好的條件至關(guān)重要。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道右半結(jié)腸癌合并梗阻的I期切除吻合率已達(dá)80%以上[5]，手術(shù)效果良好，所以只要患者全身情況可、能耐受根治手術(shù)、腫瘤可以切除，都可以考慮行I期切除吻合。只有在腫瘤不能切除或病人一般情況較差不能耐受根治手術(shù)時(shí)才根據(jù)情況行近端腸造口或短路手術(shù)，解除腸道梗阻。I期腫瘤切除、吻合術(shù)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切除率高，能提高大腸癌5年生存率[6]，患者可免受再次手術(shù)痛苦和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該院組38例患者，雖有腸梗阻，但腫瘤并未侵及臨近器官，行一期腫瘤切除及吻合術(shù)，4例由于腸道水腫嚴(yán)重及低蛋白血癥，行左半結(jié)腸切除一期造瘺、二期吻合，6例結(jié)腸脾曲結(jié)腸癌，因腫瘤晚期，體質(zhì)較差，腹腔內(nèi)合并有廣泛轉(zhuǎn)移，腸粘連嚴(yán)重而行姑息造瘺減壓手術(shù)治療，術(shù)后效果滿(mǎn)意。

通過(guò)不同的處理方法，患者獲得了臨床痊愈。該院認(rèn)為：病程長(zhǎng)短，判斷腸管的狀態(tài)及評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)很重要，是判斷I期還是II期吻合術(shù)的關(guān)鍵；術(shù)中特別注意腸道的污染，吻合時(shí)腸管的保護(hù)和消毒是關(guān)鍵；同時(shí)保證吻合口無(wú)張力和無(wú)污染。對(duì)于結(jié)腸內(nèi)有硬糞者該院的經(jīng)驗(yàn)是采用結(jié)腸灌洗技術(shù)，只要患者無(wú)明顯休克，全身器官無(wú)衰竭傾向，腹腔污染不嚴(yán)重，水腫可等均可在吻合結(jié)腸的基礎(chǔ)上予以灌洗。

如何早期診斷、選擇合理術(shù)式是外科醫(yī)師臨床工作中常見(jiàn)的棘手問(wèn)題[7]。結(jié)腸癌合并腸梗阻的臨床表現(xiàn)主要為：①長(zhǎng)期腹痛、腹脹；②排便習(xí)慣改變；③癥狀反復(fù)發(fā)作；④伴有貧血、消瘦甚至惡病質(zhì)。對(duì)結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，臨床以徹底切除腫瘤、解除腸腔梗阻、提高手術(shù)成功率為治療原則。

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[3]歐衛(wèi)權(quán)，孫昕.以急腹癥為表現(xiàn)的結(jié)腸癌20例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25（l4）:2320-2321.

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[5]李尊善.40例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的臨床療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(11):92.

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[7]董新舒，趙鵬.重視大腸癌所致低位腸梗阻的診治[J].大腸肛門(mén)病外科雜志，2004,10(1):1.