韓曉霞 韓萍

心臟直視手術后延遲關胸患者的護理

韓曉霞 韓萍

目的 總結(jié)分析心臟直視手術后延遲關胸患者的護理經(jīng)驗及正確有效的護理措施。方法回顧性總結(jié)1560例心臟直視手術中12例實施延遲關胸患者的臨床資料及護理方法。嚴密監(jiān)測, 維護循環(huán)穩(wěn)定；實施正確的呼吸道管理, 防止胸膜腔內(nèi)壓力增高；加強引流管的觀察與護理；做好手術切口護理；預防繼發(fā)感染；給予正確的臥位。結(jié)果 9例恢復順利, 康復出院, 1例自動出院, 2例死亡。結(jié)論 延遲關胸是處理心臟手術后難以即刻關胸的危重患者的有效方法, 術后良好、積極正確的護理能及時發(fā)現(xiàn)問題, 預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高搶救成功率。

心臟外科手術；延遲關胸；護理

重癥心臟病患者由于手術及體外循環(huán)時間長, 術后易出現(xiàn)心肌水腫、血液動力學不穩(wěn)定、難止性出血等相關并發(fā)癥,導致術后無法立即關胸［1］。延遲關胸是一種渡過嚴重術后并發(fā)癥的簡單、安全而有效的解決方法［2］, 可避免胸骨對心臟的壓迫, 減輕心臟負擔, 且便于搶救與止血, 能改善患者的血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài), 提高重癥心臟術后患者早期存活率［3］。鄭州大學第五附屬醫(yī)院心胸外科自2006年6月至2012年7月共有12例患者因上述并發(fā)癥實施延遲關胸技術, 現(xiàn)將護理經(jīng)驗體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1560例心臟直視手術患者, 男856例(55%)；女704例(45%)；其中12例實施延遲關胸(0.7%)，男、女各6例, 年齡1～70歲, 平均年齡(12.3±1.7)歲。其中術畢延遲關胸8例, 急診二次開胸止血致延遲關胸4例。其中法洛四聯(lián)癥3例, 法洛四聯(lián)癥合并肺動脈閉鎖3例, 大動脈轉(zhuǎn)位2例, 右室雙出口2例, 雙瓣置換加冠狀動脈搭橋1例, 冠狀動脈搭橋1例。體外循環(huán)時間110～220 mim 。本組8例患者術畢即刻關胸時循環(huán)不穩(wěn)定, 雖應用較大劑量的多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物, 仍出現(xiàn)血壓下降、心律失常、血氧飽和度下降, 心臟腫脹, 敞開胸骨后血壓恢復,反復數(shù)次后為防止病情加重, 隨時發(fā)生心臟驟停, 決定延遲關胸；4例因術后當日夜間心包縱膈引流量過多, 急診二次開胸后, 發(fā)現(xiàn)為創(chuàng)面廣泛滲血明顯, 后延遲關胸?；颊呔ㄩ_胸骨,皮膚不縫合, 創(chuàng)口覆蓋無菌透明貼膜, 外覆蓋無菌巾。

1.2 結(jié)果 本組患者延遲關胸時間為48 ～96 h, 平均(57.6±7.7) h。其中8例患者于術后48 h循環(huán)穩(wěn)定, 各項監(jiān)測指標滿意情況下, 行二期關胸術；1例因創(chuàng)面廣泛滲血于術后96 h二期關胸成功, 恢復順利, 康復出院。1例術后96 h關胸成功, 但出現(xiàn)急性腎功能衰竭, 經(jīng)腹膜透析兩周后循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定并開始有尿, 但因經(jīng)濟原因患者自動出院；另2例因嚴重低心排、多臟器功能衰竭臨床死亡。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)護, 維護循環(huán)穩(wěn)定 延遲關胸患者術后監(jiān)護的主要任務是維護心功能和維持血流動力學穩(wěn)定［4］, 保證重要臟器的功能。術后持續(xù)進行多參數(shù)心電監(jiān)護, 持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓, 中心靜脈壓、左房壓, 動態(tài)觀察心率及心律、血氧飽和度變化。根據(jù)血流動力學監(jiān)測值和尿量, 遵醫(yī)囑應用微量泵持續(xù)、準確輸注多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物, 并根據(jù)病情及時調(diào)整藥物、用藥劑量、輸液速度, 注意觀察用藥后反應。更換血管活性藥物時采用泵對泵更換操作方法, 操作應敏捷、穩(wěn)妥, 保證血管活性藥物持續(xù)均勻輸入, 防止因更換微量泵而導致循環(huán)波動。準確記錄出入液量, 嚴格控制液體入量, 根據(jù)尿量、中心靜脈壓、皮膚彈性、球結(jié)膜水腫等情況及時調(diào)整液體輸注速度及量,必要時聯(lián)合應用擴血管藥物和利尿劑, 以減輕組織水腫和心臟負擔, 尤其是術后24 h內(nèi)應確保液體出入量呈負平衡。同時注意防止因水、電解質(zhì)紊亂, 而誘發(fā)心律失常。

2.2 呼吸道護理 延遲關胸患者, 因胸廓順應性降低, 平均氣道壓和氣道峰壓顯著上升［5］, 氣道壓力過高可引起心臟向切口外膨出而造成意外［4］, 注意保持環(huán)境安靜, 持續(xù)給予鎮(zhèn)靜, 避免不良刺激。根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機各參數(shù)。在此期間, 嚴禁進行胸部體療, 護理人員應經(jīng)常聽診患者雙肺呼吸音, 了解患者肺部情況, 判斷有無痰液、有無哮鳴音, 做到觀察細致、判斷準確, 適時吸痰［6］, 防止發(fā)生肺不張。積極預防肺部感染, 防止分泌物積聚在氣道而產(chǎn)生嗆咳造成胸腔內(nèi)壓力的突然增高。吸痰前加強鎮(zhèn)靜, 吸痰前后給予100%O2吸入2 min。吸痰時嚴格無菌操作, 動作輕柔, 避免因刺激造成胸腔內(nèi)壓力增高和血壓、心律、血氧飽和度的明顯波動, 注意觀察吸出痰液的粘稠度、顏色、量、性質(zhì), 必要時行痰培養(yǎng)檢查。做好呼吸機的管理和呼吸道溫化與濕化, 嚴防分泌物粘稠和排出障礙［7］；調(diào)控吸入溫度在28～32℃, 保持相對濕度<70%［8］。及時傾倒呼吸機管道和積水瓶內(nèi)的冷凝水, 以防逆流引起肺部感染。本組患者的呼吸道管理效果良好, 未發(fā)生異常情況。

2.3 做好心包、縱膈的引流管的護理, 確保充分引流 多數(shù)延遲關胸患者體外循環(huán)時間長, 凝血因子及血小板均受到較嚴重的破壞, 術后滲血量相對較多, 如心包、縱膈引流不暢,可導致心包填塞, 也可使胸腔內(nèi)的積血通過無菌貼膜滲出,污染手術切口區(qū)域。所以必須定時擠壓引流管, 確保引流通暢。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)和單位時間的引流量, 觀察有無活動性出血。若引流速度過快, 管壁發(fā)熱, 顏色鮮紅,引流量連續(xù)2 h>4 ml/(kg·h)應及時報告醫(yī)生, 根據(jù)ACT（激活凝血時間）測定值及時遵醫(yī)囑應用魚精蛋白、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、葡萄糖酸鈣、維生素K1、蛇毒血凝酶等凝血因子及止血藥。妥善固定引流管及瓶,防止脫出、受壓、折疊以及引流液倒流。本組患者均采用一次性手動負壓引流瓶引流, 定時擠壓引流管及手柄, 認真檢查引流管放置刻度。本組12例患者均未發(fā)生引流不暢、引流管脫出等情況。

2.4 加強手術切口的護理 本組12例患者胸骨均為敞開,僅用透明消毒貼膜粘貼, 注意保持切口處貼膜與皮膚密封,防止切口受壓。密切觀察切口處貼膜粘貼形狀有無異常改變,切口有無液體滲出, 如有血漬及時清除, 如有向外凸起現(xiàn)象及時報告醫(yī)生。貼膜無需每日更換, 無特殊情況禁忌隨意打開, 以免增加感染機會, 如手術切口有潮濕、污染時應及時更換。切口外覆蓋無菌巾, 無菌巾每4 h更換1次, 注意保持其干燥、清潔、平整。每隔48 h協(xié)助醫(yī)生予以清理一次敷料, 應用無菌生理鹽水加抗生素沖洗胸腔, 做好沖洗液溫度控制, 防止因溫度過低降低心排血量, 影響心功能。如滲血仍多, 可再次填塞止血, 并記錄滲血量。

2.5 加強基礎護理, 預防護理并發(fā)癥 加強基礎護理, 預防壓瘡, 持續(xù)開放氣墊床, 保持床單位的整潔, 胸部兩側(cè)覆蓋無菌夾棉敷料, 以便隨時吸附手術切口流出的滲液, 避免污染背部皮膚。延遲關胸患者整個胸廓穩(wěn)定性差, 傷口表面不能承重、受壓, 必需取平臥位, 護理人員應用寸帶懸掛呼吸機管道, 避免胸部受壓, 切不可抬高患者頭頸部、胸部及左右翻身, 以免心臟受壓［9］。若必須變動體位, 應備好搶救物品,在醫(yī)生指導下進行, 動作輕柔, 以防胸骨撐開器脫落造成血液動力學波動甚至死亡。護理人員應認真床旁交接班并在床頭明顯位置懸掛標記以做提示。本組患者無壓瘡及胸骨撐開器脫落發(fā)生。

2.6 預防繼發(fā)感染 延遲關胸患者的機體防御能力降低,全身各種侵入性導管多, 加之搶救時操作以及激素的應用等,易引起繼發(fā)感染, 常見的有肺部感染、尿路感染、穿刺局部感染、壓瘡、敗血癥等。為預防感染發(fā)生, 應全面加強環(huán)境消毒, 嚴格無菌操作、避免無關人員接觸患者, 減少人員走動,醫(yī)護人員應自覺加強手衛(wèi)生的依從性, 嚴格做到接觸患者前后規(guī)范洗手。做好患者的眼睛、口腔、皮膚、會陰部的衛(wèi)生處置以及穿刺置管處局部皮膚的消毒。加強營養(yǎng)支持治療,提高機體抵抗力。注意監(jiān)測體溫變化, 做好降溫與保暖護理,關注檢驗結(jié)果, 如有感染跡象及時報告醫(yī)生。

3 小結(jié)

延遲關胸是處理重癥心臟直視手術后發(fā)生低心排、廣泛創(chuàng)面滲血、嚴重心律失常等不易即刻關胸患者的有效方法。術后做好循環(huán)、呼吸、手術切口以及引流管護理, 持續(xù)動態(tài)監(jiān)測各項生命指標, 準確記錄出入量, 維護血液動力學穩(wěn)定,有針對性的做好臥位與皮膚護理, 預防繼發(fā)感染, 并配合執(zhí)行正確的治療, 能夠有效地預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高搶救成功率, 促進患者順利康復。

［1］ 鮑向英, 章云梯.7例復雜型心臟直視手術后延遲關胸患者的監(jiān)護.中華護理雜志, 2008,43(10):894-895.

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450052 鄭州大學第五附屬醫(yī)院心胸外科(韓曉霞)；新鄉(xiāng)衛(wèi)生學校(韓萍)

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