洪紅 陳麗華 張瑩珺

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展, 由于社會(huì)因素、產(chǎn)婦或胎兒因素而剖宮產(chǎn)分娩的比率不斷增加, 瘢痕子宮人群所占比例越來越大, 導(dǎo)致近年來, 瘢痕子宮中孕引產(chǎn)者也逐漸增多。現(xiàn)將自2008年1月至2013年1月廣西欽州市第二人民醫(yī)院發(fā)生的6例瘢痕子宮中孕引產(chǎn)合并大出血病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例瘢痕子宮中孕引產(chǎn)患者, 年齡30-42歲,平均36.8歲；孕周：13～27+6周5例, 30周1例, 其中1例為胎膜早破, 2例為胎兒畸形；6例患者均為1次剖宮產(chǎn)史,此次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)年限最長(zhǎng)為10年, 最短為1年, 平均為5.7年。

1.2 治療 6例患者住院后行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血、肝腎功、心電圖、胸透檢查無引產(chǎn)禁忌證, 予口服米非司酮+利凡諾羊膜腔內(nèi)注射, 其中1例為孕13周胎膜早破患者僅服用米非司酮后即出現(xiàn)陰道流血。6例患者在胎兒娩出后有5例當(dāng)即出現(xiàn)陰道大量出血, 經(jīng)加強(qiáng)宮縮治療無效, 查B超有2例為子宮瘢痕處不完全性破裂, 有1例為胎盤植入,2例B超未發(fā)現(xiàn)子宮及宮腔內(nèi)異常, 術(shù)中證實(shí)為胎盤植入；有1例患者在胎兒娩出后出現(xiàn)持續(xù)的陰道少量流血, 查B超提示子宮瘢痕處不完全性破裂。6例患者均行開腹手術(shù), 其中3例子宮不完全破裂者做了子宮修補(bǔ)術(shù), 3例胎盤植入部分均在瘢痕處, 1例行子宮切除術(shù), 2例行部分宮肌切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。

2 討論

近年來, 隨著剖宮產(chǎn)率的上升［1］, 瘢痕子宮者逐年增加,再次妊娠終止妊娠時(shí)并發(fā)癥增多, 容易出現(xiàn)子宮瘢痕處破裂,或子宮瘢痕處胎盤植入者在胎盤剝離后出現(xiàn)大出血, 通常需要開腹手術(shù)治療, 嚴(yán)重時(shí)需要切除子宮。

瘢痕子宮者中孕引產(chǎn)時(shí)是否會(huì)發(fā)生破裂視乎子宮瘢痕的愈合情況。子宮瘢痕的愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕肌化3個(gè)階段［2］, 瘢痕成熟在剖宮產(chǎn)術(shù)后3～6個(gè)月完成,瘢痕肌化需要更長(zhǎng)的時(shí)間, 所以臨床上一般要求剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)間需間隔2年以上。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期, 此后瘢痕肌化的程度越來越差, 瘢痕組織彈性下降, 子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。同時(shí)在行引產(chǎn)術(shù)前因B超查清子宮下段的厚度。目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)的是：子宮前壁下段≥3mm, 子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻則為I級(jí)瘢痕；子宮下段＜3mm, 其回聲層次失去連續(xù)性, 局部肌層缺損,加壓時(shí)羊膜囊無隆起則為II級(jí)瘢痕；子宮下段＜3mm, 局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起則為III級(jí)瘢痕［4］。II級(jí)疤痕及III級(jí)瘢痕為子宮瘢痕缺陷, 視為子宮破裂的高危因素。因此,在瘢痕子宮中孕者要求引產(chǎn)時(shí), 我們需要注意詢問前次剖宮產(chǎn)距離此次妊娠的年限, 若＜2年或遠(yuǎn)遠(yuǎn)＞3年均為子宮破裂的高危因素, 需提高警惕；此外子宮下段的厚度在3mm以內(nèi)的, 需高度重視, 此類患者引產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂的可能性大,必要時(shí)行小剖宮引產(chǎn), 避免大出血的發(fā)生。

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部分內(nèi)膜生長(zhǎng)不良, 肌層變薄并且逐漸纖維化, 彈性下降, 若孕囊在此著床, 絨毛容易穿透肌層形成胎盤植入［5］。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮產(chǎn)史者的35倍［6］, 隨著剖宮產(chǎn)總?cè)藬?shù)的不斷增多, 胎盤植入的發(fā)生不可避免地越來越多。胎盤植入者在引產(chǎn)前若無癥狀, 比較難以診斷。當(dāng)彩色多普勒發(fā)現(xiàn)以下聲像時(shí)需考慮到有胎盤植入的可能：胎盤后子宮肌層變薄, 子宮下段與膀胱之間的肌層缺失, 胎盤與子宮肌層界限不清［7］。胎盤植入者引產(chǎn)時(shí)極容易出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的大出血, 所以引產(chǎn)前, 需行B超檢查, 若有上述影像學(xué)征象, 可選擇小剖宮引產(chǎn), 必要時(shí)切除子宮, 若無上述影像學(xué)征象, 但胎盤位于前壁者, 亦需警惕胎盤植入的可能性,切不可掉以輕心。

瘢痕子宮者中孕引產(chǎn)較無剖宮產(chǎn)史的中孕引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更大, 故在引產(chǎn)前需做好B超評(píng)估, 明確子宮下段厚度及胎盤位置, 并在引產(chǎn)中做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備, 這樣在出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)才能進(jìn)行積極有效地?fù)尵炔尵瘸晒Α?/p>

［1］劉育新.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶在60例瘢痕妊娠中期引產(chǎn)中的臨床效果觀察.中國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)專業(yè), 2012, 14(32):65-67.

［2］傅彩虹, 霍金霞, 沈愛玲，等.瘢痕子宮妊娠晚期瘢痕切口完全破裂2例誤診分析.中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2012, 21(9):116-117.

［3］劉杰, 王敬云.瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn) .中國(guó)使用婦科與產(chǎn)科雜志, 2002, 18(5) ：268-270.

［4］王冬玲, 李建英, 黃秋紅.B超檢測(cè)子宮下段厚度對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者再次妊娠陰道分娩的意義.中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(4) ：63.

［5］張玲.瘢痕子宮妊娠胎盤植入26例臨床分析.中國(guó)醫(yī)療前沿,2012, 7(9) ：49-50

［6］Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal placentaion twentyyear analysis.Am J Obstet Gynaecol, 2005,192:1458-1461

［7］張雪梅, 漆洪波.瘢痕子宮妊娠胎盤植入臨床診斷與處理措施.中國(guó)使用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26(8):589-591.