張秀麗

抗菌藥物種類繁多, 對(duì)人類生命安全的保障起到了非常重要的作用。但目前我國抗菌藥物不合理使用的問題日益嚴(yán)重, 不良反應(yīng)事件時(shí)有發(fā)生, 正確、合理地應(yīng)用抗菌藥物已經(jīng)成為亟待解決的醫(yī)學(xué)問題。廣大臨床工作者應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的用藥原則, 提高藥物療效, 減少不良反應(yīng)發(fā)生率,延緩耐藥菌株的產(chǎn)生, 減少資源浪費(fèi), 提高藥物的社會(huì)效益。

1 抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀

1.1 盲目用藥或預(yù)防性用藥 臨床醫(yī)生憑主觀經(jīng)驗(yàn), 盲目應(yīng)用廣譜抗菌藥, 未進(jìn)行必要的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn), 致使選用抗生素起點(diǎn)高, 用藥不對(duì)癥。無應(yīng)用抗生素的指征用于治療病毒感染性疾病, 使患者承受較大的治療風(fēng)險(xiǎn), 增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。

1.2 過度用藥 藥物更換頻繁, 抗生素使用超過24h, 病情不見好轉(zhuǎn), 就更換更高級(jí)的抗生素。無論疾病性質(zhì), 都使用靜脈注射, 給藥劑量過大, 超療程使用抗菌藥物, 致使菌群失調(diào)的產(chǎn)生和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.3 用藥方法不合理 全天劑量一次性輸注, 輸液中溶媒量偏少, 致使藥物濃度過高。用藥過程中, 滴速過快, 短時(shí)間內(nèi)輸入藥量增加, 血藥濃度增高, 均可使循環(huán)血量突然增加, 加重心臟負(fù)擔(dān), 導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)用抗菌藥物前,必須詢問過敏史, 進(jìn)行皮試, 保證用藥安全。B-內(nèi)酰胺類等時(shí)間依賴性抗菌藥物的殺菌效果主要取決于血藥濃度超過細(xì)菌的最低抑菌濃度的時(shí)間, 正確方法是適當(dāng)縮短用藥間隔時(shí)間, 而不必增大每次藥物的劑量［1］。

1.4 聯(lián)合用藥不當(dāng) 將作用機(jī)制相同的藥物合用, 會(huì)誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生, 或競(jìng)爭(zhēng)同一靶位出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象, 增加毒性和耐藥性。抑菌藥與殺菌藥合用多為無關(guān)作用或者拮抗作用,臨床中左氧氟沙星與克林霉素聯(lián)用時(shí), 前者的抗菌活性被削弱, 發(fā)生拮抗作用進(jìn)而影響療效。慶大霉素與丁胺卡那霉素聯(lián)用不合理, 會(huì)增大耳腎毒性［2］。

2 抗菌藥物不合理應(yīng)用的危害

2.1 嚴(yán)重感染 正常生理狀況時(shí), 人體的腸道, 呼吸道與口腔內(nèi)都有寄殖菌群, 這些菌群通過相互作用維持在平衡狀態(tài)。大量長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物, 將造成菌群失調(diào), 發(fā)生二重感染,甚至導(dǎo)致真菌大量繁衍, 使機(jī)體免疫力下降, 處于易感狀態(tài),易引起偽膜性腸炎、白色念珠菌感染、急性出血性腸炎等。

2.2 導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 現(xiàn)今細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重, 與使用某些抗菌藥物有關(guān)。感冒發(fā)燒就給患者服用高級(jí)的抗生素, 或者同時(shí)服用多種抗菌藥物, 導(dǎo)致人體的耐藥性不斷增加, 細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。單純減少抗菌藥物的用量并不能有效控制細(xì)菌耐藥, 而應(yīng)改用可能產(chǎn)生低耐藥性而抗菌譜相當(dāng)?shù)目股? 可使細(xì)菌耐藥得到控制。

2.3 損害人體各個(gè)臟器官 多數(shù)抗菌藥物經(jīng)腎臟排泄, 腎臟最易受其損害。在腎功能不全患者中, 第3代頭孢菌素的半衰期均有不同程度延長(zhǎng)。大量用藥導(dǎo)致肝細(xì)胞損害或膽汁淤滯, 影響氨基酸代謝, 引發(fā)氮質(zhì)血癥。長(zhǎng)期使用抗菌藥物,可誘發(fā)人體的神經(jīng)毒性, 血液系統(tǒng)毒性, 致使免疫系統(tǒng)和胃腸道功能紊亂。

3 抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則

3.1 明確診斷并查明感染病原 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 首先應(yīng)確定是否為細(xì)菌感染, 臨床上部分上呼吸道感染往往是病毒所致, 不明原因發(fā)熱也不是細(xì)菌感染。非感染性疾病或已確診為病毒感染性疾病, 不得應(yīng)用抗菌藥物。對(duì)病因要明確診斷, 盡早查明感染病原, 防止錯(cuò)誤用藥。應(yīng)做病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn), 根據(jù)結(jié)果選擇抗菌藥物治療方案, 避免應(yīng)用廣譜抗菌藥物, 減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生, 為選用藥品提供最佳依據(jù)。

3.2 針對(duì)患者的個(gè)體差異狀況合理選藥 要考慮患者的感染部位、嚴(yán)重程度及生理情況等, 選擇適宜的抗菌藥物, 制定最佳的給藥劑量、途徑、次數(shù)、療程以及聯(lián)合用藥等方案?；颊叩牟±?、生理及免疫狀況可影響藥物的作用, 即使同一種抗菌藥物在不同的患者體內(nèi), 藥物的吸收、分布、代謝與排泄過程也有差異, 在選用時(shí)應(yīng)予重視。肝功能減退患者避免使用或慎用在肝內(nèi)代謝, 經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或?qū)Ω闻K有損害的抗菌藥物。腎功能不全者宜選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或經(jīng)腎臟排泄無明顯腎毒性的抗生素。老年人肝、腎等重要器官功能減退, 藥物易積蓄, 宜采取低劑量治療, 應(yīng)避免大劑量青霉素靜滴。妊娠婦女應(yīng)盡可能避免應(yīng)用抗菌藥物, 如必須應(yīng)用時(shí), 抗菌藥物的劑量應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整, 必須注意對(duì)胎兒的影響。

3.3 制定合理的給藥方案 熟悉抗菌藥物的作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過程, 針對(duì)性地選用藥物。各種抗菌藥物有不同的抗菌譜, 并且有最低抑菌濃度和最低殺菌濃度, 針對(duì)不同病原菌, 盡可能在避免毒性的前提下, 單獨(dú)選用、減少聯(lián)用,選擇相適宜的高敏感性藥物。臨床醫(yī)生根據(jù)病原菌及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物, 輕癥感染可接受口服給藥, 應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物, 重癥感染、全身性感染者初始治療應(yīng)給予靜脈給藥, 以確保藥效, 病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部耳滴, 青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。

3.4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的指征, 單一藥物能有效治療的感染, 不需聯(lián)合用藥。如傷寒或副傷寒單獨(dú)使用氯霉素, 肺炎雙球菌感染單獨(dú)用青霉素G等都會(huì)收到較好的療效。不能控制的嚴(yán)重感染, 混合感染時(shí)考慮聯(lián)合用藥, 一般以二聯(lián)為宜。需要長(zhǎng)期用藥治療的疾?。喝绾嫌?～4種抗結(jié)核藥物治療結(jié)核, 可增強(qiáng)療效并延緩耐藥性產(chǎn)生。單藥用藥治療未能獲得預(yù)期效果, 如葡萄球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥, 草綠色鏈球菌引起的亞急性心內(nèi)膜炎等可以考慮聯(lián)合用藥?；旌细腥緯r(shí)每種細(xì)菌對(duì)不同的抗菌藥敏感, 利用不同的抗菌藥分別殺滅對(duì)其敏感的細(xì)菌,如燒傷感染、污染的復(fù)合創(chuàng)傷感染、放射損傷感染、腹部術(shù)后感染、腹腔臟器穿孔引起的腹膜炎、敗血癥等應(yīng)采取聯(lián)合用藥［3］。

4 結(jié)語

抗菌藥物的合理應(yīng)用必須充分調(diào)動(dòng)各方面的積極因素,加大宣傳力度, 提高群眾意識(shí), 降低群眾的“安慰性”用藥。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育, 對(duì)醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)實(shí)行嚴(yán)格管理, 監(jiān)查醫(yī)生專開新藥、特藥、貴藥等不合理用藥處方, 一經(jīng)發(fā)現(xiàn), 取消其處方權(quán)。護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)抗菌藥物的穩(wěn)定性, 不良反應(yīng)等知識(shí)的學(xué)習(xí), 嚴(yán)格執(zhí)行藥物的過敏皮試, 輸液的注意事項(xiàng)等, 減少患者在用藥過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)。藥師要做好“四查十對(duì)”, 以及藥品使用的注意事項(xiàng)等審方和安全用藥工作。加強(qiáng)行政干預(yù)措施, 強(qiáng)化實(shí)施藥品分類管理制度及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作, 完善抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)體系。以疾病需要為準(zhǔn)則, 合理購進(jìn)、銷售和使用抗菌藥物,以期達(dá)到臨床用藥的高效、低毒、經(jīng)濟(jì)、方便。

［1］ 曹磊磊,倪沖,杜娟.抗茵藥物的合理應(yīng)用.臨床醫(yī)學(xué), 2008,28(8):110-111.

［2］ 管玫,金朝輝,楊娟.282例左氧氟沙星不良反應(yīng)報(bào)告分析.藥物警戒,2007, 4(3):158-16l.

［3］ 王淑清,王育琴,陳燕霞.圍手術(shù)期抗菌藥物用藥指南依從性.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,23(12):747-748.