李翠芳 羅偉初 楊月英 林慶培 白楊平 黃小軍 黃寶林 謝道遠

1.廣東省清新縣人民醫(yī)院手術室，廣東清新 511800；2.廣東省清新縣人民醫(yī)院骨科，廣東清新 511800

2010年1月～2012年10月對廣東省清新縣人民醫(yī)院49例剛進行股骨及髕骨骨折內固定手術的患者在術后采用將患肢放置于高屈膝體位（特指以膝關節(jié)中立位為0°，膝關節(jié)屈曲角度≥105°的體位）并間斷維持5～7 d的治療方法進行了探討，以研究高屈膝體位對術后早期膝關節(jié)功能恢復的影響，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共有49例，其中男33例，女16例，年齡4～89歲；按骨折粉碎情況分為：粉碎性骨折28例，簡單骨折21例；從骨折的位置分：股骨上段骨折10例，股骨中段骨折18例，股骨下段及股骨髁部骨折11例，股骨多段骨折2例，髕骨骨折8例。

1.2 方法

1.2.1 術前教育 股骨骨折及髕骨骨折都很常見，如治療不當極易引起膝關節(jié)的功能障礙并長期影響患者的日常生活和工作。1989年，Siliski等分析了52例股骨髁間骨折，膝關節(jié)平均活動范圍為107°[1]；2009年熊建等[2]報道的19例股骨遠端骨折患者中，患膝關節(jié)伸直均達0°，平均活動范圍為122.4°；有報道認為膝關節(jié)周圍骨折內固定術后有20%以上存在有膝關節(jié)功能障礙，而有效的康復是預防膝關節(jié)功能障礙的關鍵[3]。對患者來說，因傷害突然發(fā)生，疼痛劇烈，而大部分患者醫(yī)學知識相對缺乏，對股骨及髕骨骨折的手術風險、手術效果、術后的疼痛程度及持續(xù)時間、術后的康復效果、治療費用等方面顧慮較大，害怕致殘而影響自己的工作和家庭，易導致焦慮、煩躁、恐懼等心理，針對患者以上的心理狀況，做好術前教育就顯得十分重要。為消除其顧慮，增強其對患肢功能恢復的信心，使其積極主動的配合護理和治療，醫(yī)護人員除需與患者及家屬多解釋病情，向其講解疼痛的知識及處理方案，告知其手術治療的必要性及簡單的手術流程、相關的并發(fā)癥、術后早期的體位放置及注意事項、術后功能鍛煉的方法等內容外，還要向其灌輸手術順利完成后功能鍛煉主要靠患者早期、積極、主動參與才能獲得滿意效果的思想。尤其對于術后體位的問題，部分學者認為股骨中、遠段骨折術后最初的4～6 d患肢應放置在90/90/90/標準體位，直至膝關節(jié)活動范圍從0°～120°，認為此位置可防止股四頭肌的異常粘連，且術后可能易做到立即活動[4]；徐莘香認為股骨骨折術后應放置在屈膝90°位，拔引流后可開始用功能練習器做持續(xù)被動功能活動[5]；更多的學者認為早期的關節(jié)活動度鍛煉需考慮骨折的類型及內固定的穩(wěn)定性，必須由術者根據(jù)術中的情況酌情處理。由于骨科學界對股骨骨折及髕骨骨折術后早期的體位放置問題尚無統(tǒng)一認識，更無術后放置于高屈膝體位的報道，故在術前宣教時向患者及家屬解釋清楚術后高屈膝體位放置的方法及注意事項，使其充分理解醫(yī)生的意圖及高屈膝體位放置的意義，預先掌握體位鍛煉的方法，并告知患者術后會有疼痛，醫(yī)生會盡可能做好術后鎮(zhèn)痛工作，有助于消除患者的疑慮及緩解其術前緊張、恐懼的心理，有利于取得患者的信任和配合。

1.2.2 術后高屈膝體位的應用及護理 為研究術后早期體位對股骨骨折術后患者膝關節(jié)功能恢復的影響，本研究對43例股骨骨折內固定患者及100多例髖部手術后患者在術后即采用舒適體位、間斷90°屈膝位及90/90/90/標準體位等不同的體位進行研究，研究結果顯示：髖部及股骨骨折術后患者早期放置的體位對膝關節(jié)功能的恢復確實有重要影響，采用間斷90°屈膝位或90/90/90/標準體位者功能恢復優(yōu)于采用舒適體位者[6-8]。但對于股骨骨折（尤其是中、遠段骨折）及髕骨骨折術后患者來說，早期應用高屈膝體位是否具有可行性及對患側膝關節(jié)功能的恢復是否有重要影響目前尚缺乏資料證實，故本研究以股骨骨折及髕骨骨折內固定術后的患者為研究對象，方法是：按不同患者的個體差異，在術后利用軟枕或支架做支撐，將患肢放置于膝關節(jié)屈曲位≥105°而髖關節(jié)屈曲＜90°的高屈膝體位，并采用在該體位間斷維持5～7 d的治療方法。屈膝放置時最好以臀部及足跟為支點，以膝關節(jié)為軸心，將膝關節(jié)盡可能屈曲，因骨折位置不同、每個患者大腿及膝關節(jié)的腫脹程度不同，膝關節(jié)可屈膝的程度也會不同，故屈膝放置時膝關節(jié)的屈曲角度以大腿及膝關節(jié)前方的軟組織張力不太大且患者能耐受為宜；角度確定后再在腘窩下方置入軟枕或支架，讓患肢輕靠在軟枕或支架上，盡量避免壓迫腘窩處的血管、神經；體位放置好后需檢查患者的舒適性，放置期間允許患肢以膝關節(jié)為軸心行小范圍的主、被動伸屈鍛煉，醫(yī)護人員要定時檢查患肢的血運、感覺、運動、傷口及肢體腫脹等情況，對膝關節(jié)屈曲的角度需適時予以檢查及調整，在患者能耐受的情況下可逐漸加大膝關節(jié)屈曲的角度，并建議家屬定時給患者的大腿及腘窩做按摩及做膝關節(jié)的被動伸、屈鍛煉，以預防壓瘡及血管栓塞等并發(fā)癥；對于小腿及足背較腫脹的患者，可間斷將患肢肢端抬高，以利于腫脹的消退，但盡可能多讓患肢放置在高屈膝體位。5～7 d后根據(jù)患側膝關節(jié)的活動范圍取出軟枕或支架，囑患者逐漸加大關節(jié)活動度的鍛煉，鍛煉時除需完全伸直膝關節(jié)外，盡可能加大膝關節(jié)的屈曲角度，必要時需用CPM輔助鍛煉，直至雙側膝關節(jié)屈曲角度一致為止。

1.2.3 多模式鎮(zhèn)痛方案的實施及護理 眾所周知，所有骨折都存在損傷性炎癥并會導致局部的循環(huán)障礙和產生疼痛，而制動可減輕疼痛。股骨、髕骨骨折的患者也不例外，只是因個人的痛閾不同、炎性刺激的程度和延續(xù)的時間不同、肌肉牽拉的程度和強度不同等原因，每個患者的疼痛程度會有不同。目前疼痛已被列為“第五體征”，深受醫(yī)患雙方的重視，其不但影響患者的身心健康，還是影響患者早期功能鍛煉及功能恢復的一個重要因素。在臨床治療中，筆者發(fā)現(xiàn)，很多股骨骨折及髕骨骨折術后的患者在制動的情況下可接受各種不同的屈膝體位，但不能接受膝關節(jié)早期的屈、伸鍛煉，并不是他們不想早日康復，而是因為害怕疼痛、害怕影響傷口及骨折的愈合而產生恐懼心理，尤其是不能忍受術后早期患肢屈、伸活動時牽拉肌肉引起的劇烈疼痛，以至錯過功能鍛煉的最佳時間，加重了膝關節(jié)周圍軟組織的粘連，延緩了膝關節(jié)功能的恢復，甚至引起功能障礙。故本組病例除在術前關注患者的疼痛并爭取早日進行手術治療、術中盡可能做到無痛和微創(chuàng)手術操作外，筆者尤其重視患者術后的疼痛管理工作，并及時根據(jù)患者不同的心理給予有效的心理康復，對于內固定穩(wěn)定的術后患者，術后筆者會積極鼓勵患者在醫(yī)生的指導下早期進行關節(jié)活動度鍛煉。為防止患者術后因疼痛影響患肢的功能鍛煉，筆者由患者根據(jù)自己的主觀感受，在術后1周內每天應用NRS數(shù)字評價量表（numerical rating scale）[9]對疼痛程度進行評分，醫(yī)護人員根據(jù)患者的疼痛評分進行分級及管理：①對術后留置硬膜外止痛泵者，如疼痛不能有效緩解，可根據(jù)疼痛的差異情況酌情加用止痛藥物進行治療；②對經濟條件允許或特別懼痛的患者或骨折嚴重粉碎的患者，傷后即開始服用塞來昔布200 mg，bid，進行超前鎮(zhèn)痛，術后3 d常規(guī)予以帕瑞昔布40 mg，iv，bid，3 d后再改用口服塞來昔布200 mg，bid連續(xù)應用1～2周；③必要時予以股神經阻滯治療。通過以上鎮(zhèn)痛方案的應用，盡可能讓患者感覺到無痛或微痛，有效地減輕其心理負擔，為患者早期進行有效的關節(jié)活動度鍛煉創(chuàng)造條件。

2 結果

本組49例患者在術后5～7 d內均能按高屈膝體位放置的要求進行放置，術后傷口全部愈合良好，無壓瘡及血管栓塞的病例，暫無內植物松動的病例。從膝關節(jié)的關節(jié)活動度看：術后除1例膝關節(jié)有伸直受限外，48例患者膝關節(jié)伸直均達到0°，術后7 d膝關節(jié)屈曲角度≥105°的患者有49例；術后2周膝關節(jié)屈曲角度≥120°的患者有44例；術后1個月膝關節(jié)屈曲角度≥145°甚至正?；顒拥幕颊哂?3例，術后1個月患膝關節(jié)平均屈曲角度為143°。

3 討論

眾所周知，一個膝關節(jié)功能的好壞除與骨性結構的完整有關外，還與伸膝裝置是否完整、關節(jié)內外有無粘連、內外側支持帶及髂脛束有無攣縮等膝關節(jié)周圍軟組織的平衡密切相關。股骨骨折及髕骨骨折雖然常見，但在治療過程中很多醫(yī)務工作者太過于關注骨性結構的完整和骨折的愈合而忽略了周圍軟組織的平衡和修復，以至錯過了術后功能鍛煉的最佳時間，導致關節(jié)內、外軟組織廣泛粘連而引起膝關節(jié)功能的障礙。趙兵清等[10]治療了65例股骨遠端骨折患者，將其按不同的開始功能鍛煉時間分成三組，通過比較術后膝關節(jié)的功能情況后認為：鍛煉時間的早晚直接影響膝關節(jié)功能的恢復，其結論的依據(jù)是術后＜7 d組開始膝關節(jié)功能鍛煉的患者膝關節(jié)功能明顯好于7～21 d組及＞21 d組。熊建等[2]認為無論骨折類型輕重，內固定堅強的股骨遠端骨折患者結合早期積極的功能練習，膝關節(jié)均可獲得較好的的功能。由于骨科學界對股骨骨折術后患者的體位該如何擺放、何謂早期鍛煉、患者該怎樣鍛煉等問題的觀點不一，目前對患者術后功能鍛煉的指導，更多的還是憑個人的經驗，而且每個患者對骨折早期康復的意義理解不同，對功能恢復的要求也可能不同，均可影響到患者功能的恢復。通過對本組49例病例的研究，筆者認為患者積極主動的配合是膝關節(jié)功能早日恢復的前提條件，通過手術前后的宣教，使患者清楚了解膝關節(jié)功能障礙可能會導致的后果，讓患者明確認識到功能鍛煉需要患者長期、持之以恒的堅持，有利于提高患者的依從性和積極性；至于疼痛問題，筆者認為疼痛因素是影響患者依從性及功能恢復的重要因素之一，有研究將術后膝部的疼痛程度作為判斷股骨骨折患者早期膝關節(jié)功能預后的指標之一[11]，更說明疼痛問題要引起醫(yī)務工作者足夠的重視，筆者認為采用多模式的止痛方案可予以解決；除此之外，要想獲得良好的功能還要講究鍛煉的方式、方法。很多醫(yī)生和患者對手術操作技術及術后的功能鍛煉很重視，術后患者亦很遵從醫(yī)生的囑咐，努力地堅持功能鍛煉，但筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，股骨遠端骨折及髕骨骨折患者膝關節(jié)活動度的恢復會慢于股骨近端骨折的患者，術后疼痛的程度和疼痛延續(xù)的時間也會重于股骨近端骨折的患者，粉碎性骨折患者的恢復會慢于簡單骨折的患者，換句話說，越靠近膝關節(jié)周圍的骨折、損傷越重的骨折，患者膝關節(jié)活動度的恢復時間會越長，疼痛也越重；而且功能鍛煉也不是說越早鍛煉則功能恢復就越好，還要講究方法，如果方法欠佳，事倍功半，很多患者由于某種原因4周后才開始鍛煉，遺留下關節(jié)活動障礙，更多患者術后第二天即已開始鍛煉，但因為疼痛而無法堅持，效果亦不理想。從本組49例病例的結果情況看，本組除1例膝關節(jié)伸直稍受限外，大部患者恢復滿意，對日常生活、工作影響很小，說明術后5～7 d內間斷采用高屈膝體位放置的方法是可行的、有意義的。通過對術后應用高屈膝位患者的研究，筆者發(fā)現(xiàn)：①膝關節(jié)高度屈膝時膝關節(jié)前方軟組織的張力是最大的，但術后早期間斷應用高屈膝體位對患肢的血運及傷口愈合影響并不大；②術后在無痛或微痛條件下進行的膝關節(jié)主、被動伸屈活動鍛煉，除可減輕大腿及膝部的腫脹、有效防止下肢靜脈血栓形成外，還可有效防止膝關節(jié)周圍肌肉的粘連，明顯縮短患者關節(jié)活動度訓練的時間，減少CPM的使用，間接降低了患者的醫(yī)療費用；③通過間斷的主、被動伸屈鍛煉還可減少肌肉的萎縮，增強患者的肌力及恢復其自信心；④術后5～7 d內患肢膝關節(jié)屈膝放置的角度越大，5～7 d后進行功能鍛煉時疼痛的程度和疼痛延續(xù)的時間就越短，膝關節(jié)關節(jié)活動度的恢復就越快，因此，越靠近膝關節(jié)周圍的骨折及損傷越重的骨折，只要內固定穩(wěn)定，術后早期越有必要采用間斷高屈膝體位放置的治療方法。故筆者認為股骨、髕骨骨折患者術后早期應用高屈膝體位放置的治療方法，結合有效的鎮(zhèn)痛方案，是有利于膝關節(jié)功能早日恢復的有效措施，值得推廣應用。

本研究存在的不足：本次研究未設立對照組，股骨骨折及髕骨骨折術后應用高屈膝體位與應用90/90/90/標準體位或屈膝90°位比較是否更有優(yōu)勢，還需進一步探討，而且，由于影響股骨、髕骨骨折術后膝關節(jié)功能恢復的因素眾多，本組病例數(shù)相對較少，有待對大宗病例進行長期、進一步的研究。

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