穆宏地 張清義 唐軍 符瑩

肺出血是新生兒疾病中的一種危重臨床癥侯, 是新生兒死亡的重要原因之一, 死亡率高達40～50%［1］。新生兒肺出血在臨床表現(xiàn)上多起病較急、進展快, 早期缺乏特異性診斷,而一經(jīng)確診搶救治療就非常困難, 死亡率極高。分析其發(fā)生的原因, 建立早期防治措施, 積極治療原發(fā)病, 對降低其發(fā)生率及死亡率非常重要?，F(xiàn)將開封市兒童醫(yī)院內(nèi)科2008年6月～2012年12月收治的46例肺出血患兒機械通氣情況回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例均符合新生兒肺出血的診斷標準［2］。男29例, 女17例, 胎齡＜37周32例, 37～42周11例,＞42周3例。體重＜1000g 4例, ～1500g 22例, ～2500 g 12例,＞2500 g 8例。年齡＜1天10例, 1～3天25例, 3～7天11例.

1.2 原發(fā)病肺透明膜病29例；重度窒息、胎糞吸入綜合征10例；重度感染4例；寒冷損傷綜合征3例。46例肺出血中44例的患兒存在2種或2種以上其他疾病。

1.3 臨床表現(xiàn) 46例肺出血患兒的臨床表現(xiàn)都是在原發(fā)病的基礎上表現(xiàn)為病情忽然加重：呼吸困難加重、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、發(fā)紺, 以及反應差、血氧飽和度下降、心率減慢、肺部較密集濕啰音或者濕啰音較前明顯增多。14例患兒在清理呼吸道時發(fā)現(xiàn)血性分泌物；16例患兒從口腔、鼻腔流出數(shù)量不等的鮮血或血性泡沫液體。13例患兒在清理氣管插管內(nèi)分泌物時發(fā)現(xiàn)有鮮血或血性泡沫液體(排除人為損傷因素)。3例患兒在做心臟按壓時從口腔、鼻腔流出數(shù)量不等的鮮血。

1.4 實驗室及X線檢查 全部患兒均做血常規(guī)、血氣分析及胸部X線檢查, 其中18例存在呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒, 15例存在呼吸性酸中毒, 9例存在代謝性酸中毒, 4例患兒血氣分析正常。7例患兒存在血小板減少。32 例患兒的X線檢查中, 22例表現(xiàn)為兩側肺門及內(nèi)帶肺紋理增粗, 肺透亮度減低。10例患兒雙肺可見廣泛的斑片狀陰影。

1.5 方法

1.5.1 一般治療 46例患兒均注意保暖, 及時糾正呼吸性酸中毒、低氧血癥, 糾正代謝性酸中毒, 加強靜脈營養(yǎng)、改善微循環(huán)、防治感染。靜脈應用止血敏、立止血, 同時氣管內(nèi)滴入腎上腺素、立止血等一系列止血治療, 必要時輸注紅細胞懸液或新鮮血漿。

1.5.2 機械通氣 應用英國SLE5000型呼吸機, 通氣方式為間歇正壓通氣(IPPV)+呼氣末正壓通氣(PEEP), 初調參數(shù)：吸入氧分數(shù)(FiO2)0.5～1.0, 吸氣峰壓(PIP) 15～22.5 mmHg,PEEP 3～4.5 mmHg, 呼吸頻率 (RR)40～60次 /分 , 吸氣時間(Ti)0.4～0.6 s, 流速 (FLOW)6 -10 L /min, 吸呼比 (I/E)1～1.5-2.0。依據(jù)血氣分析及時調整呼吸機參數(shù), 使患兒能夠達到較為滿意的氧合狀態(tài)。當臨床癥狀穩(wěn)定, 血氣分析氧分壓(PaO2)＞50 mmHg時, 逐漸下調呼吸機參數(shù)：由IPPV過渡到間歇指令通氣(IMV)或同步間歇指令通氣(SIMV), 再過渡到持續(xù)正壓通氣(CPAP)。當CPAP時FiO2＜0.4, PEEP≤2.25 mmHg、血氣分析正常時,考慮拔管［2,3］。改為頭罩吸氧或鼻導管吸氧, 并繼續(xù)給予抗感染、保持呼吸道通暢、霧化、拍背、吸痰等治療。

2 結果

46例肺出血患兒機械通氣治療治愈40例, 治愈率86.9%, 因經(jīng)濟困難放棄治療4例, 死亡2例, 均為肺大出血或合并DIC的患兒或同時有兩種以上嚴重原發(fā)病者。

3 討論

新生兒肺出血和低出生體重、缺氧窒息、寒冷損傷綜合征、以及早產(chǎn)、重度感染等有關［4］。本組資料中早產(chǎn)兒32例占69.6%, 低出生體質量兒38例, 占82.6%。提示早產(chǎn)低出生體質量兒是新生兒時期肺出血的主要人群, 其機制與早產(chǎn)兒毛細血管發(fā)育不成熟, 血管脆性增高, 受到損害時容易導致破裂出血有關。而胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、重度窒息患兒39例占84.8%, 這些原發(fā)病可導致患兒機體缺氧缺血, 然后直接引起毛細血管損傷, 紅細胞滲出；也可引起肺動脈高壓, 加重缺氧、及代謝性酸中毒, 導致毛細血管破裂；而嚴重缺血缺氧再灌注、再供氧時也可產(chǎn)生大量氧自由基從而加重患兒肺組織的損傷。此外寒冷損傷時血流速度減慢,容易發(fā)生DIC及微血栓形成而導致肺出血；嚴重感染時細菌毒素、炎癥介質可直接損傷毛細血管, 也可以使血小板減少,加重出血傾向。因此, 做到預防早產(chǎn)、控制感染、維持機體的酸堿平衡、積極治療并發(fā)癥是防止患兒肺出血的關鍵。

肺出血病情兇險, 發(fā)展迅速, 如何能夠做到早期診斷、及時治療是搶救成功的關鍵。本組資料中3天以內(nèi)發(fā)病35例,占76.1%, 新生兒早期是肺出血的高發(fā)期, 故早期診斷成為防治肺出血首要任務。在臨床實踐中我們總結出以下幾點做為早期診斷的根據(jù)。①高危因素：低出生體質量兒、低體溫、早產(chǎn)兒、重度感染及有可能導致缺血缺氧的各種原發(fā)?。虎诎Y狀與體征：明顯的發(fā)紺、突然出現(xiàn)的呼吸困難加重、呼吸不規(guī)則, 經(jīng)皮測血氧飽和度明顯減低或肺部聽診短期內(nèi)出現(xiàn)濕啰音或者濕啰音突然增多者；③口腔、鼻腔吸出少量鮮血或血性分泌物、氣管插管內(nèi)吸出血性液體(排除人為損傷因素)。發(fā)現(xiàn)以上幾點, 需考慮按照肺出血處理, 防止病情惡化,及早給予呼吸機治療。目前臨床治療中呼吸機通氣治療是不可替代的方法, 等到口腔、鼻腔流出數(shù)量不等的鮮血時再進行機械通氣, 往往為時已晚［5］。所以對存在有高危因素的新生兒, 在沒有發(fā)生明顯的肺出血之前, 做到早期診斷, 及時給予恰當?shù)臋C械通氣治療, 能夠起到早期治療或預防肺出血的作用［6,7］, 從而降低新生兒的死亡率, 提高治愈率。

總之, 呼吸機機械通氣治療是搶救新生兒肺出血的重要手段之一。積極治療原發(fā)病, 提高預見性, 盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷, 盡早給予機械通氣治療, 并配以適當?shù)暮粑鼨C參數(shù), 成為新生兒肺出血搶救成功的關鍵。

［1］史源, 李華強.新生兒肺出血的臨床問題.實用兒科雜志,2005, 20:1055-1056.

［2］中華醫(yī)學會兒科分會新生兒組.新生兒肺出血的診斷與治療方案.中華兒科雜志, 2001, 39:248.

［3］周曉光,肖昕,農(nóng)紹漢主編.新生兒機械通氣治療學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004, 198-201.

［4］皇甫琴, 崔英波.新生兒肺出血56例病因分析.小兒急救醫(yī)學,2003：248.

［5］石玉, 曹緒梅, 虞人杰.新生兒肺出血早期診斷與治療-綜合治療新生兒肺出血十年對比分析.新生兒科雜志, 2002, 17:167-169.

［6］趙祥文.兒科急診醫(yī)學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1995:145.

［7］韓玉昆, 蔡栩栩.新生兒肺出血與急性肺損傷.實用兒科雜志,2004 , 19:433-434.