杜建新

208例肝炎肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎回顧分析

杜建新

目的 探討自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)的臨床特征, 及時(shí)診斷、治療和預(yù)防。方法 對(duì)208例肝炎肝硬化合并SBP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 SBP臨床表現(xiàn)不典型且變化多樣, 診斷依據(jù)主要是腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和腹水細(xì)菌培養(yǎng), 但腹水細(xì)菌培養(yǎng)率極低。結(jié)論 及時(shí)觀察臨床表現(xiàn), 進(jìn)行必要的腹水檢查, 早期診斷有助于SBP的治療和預(yù)防。

肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；治療；預(yù)防

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段, 頑固性腹水是肝硬化患者的常見(jiàn)癥狀, 有腹水者常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP), SBP是指在無(wú)任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和(或)腹水的細(xì)菌性感染,是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥, 其發(fā)病率頗高［1］。筆者通過(guò)對(duì)本院208例肝硬化并發(fā)SBP患者的臨床特征進(jìn)行回顧性分析, 探討SBP的臨床診斷、治療和預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2012年11月于本院住院的208例肝炎肝硬化并發(fā)SBP患者, 其中男156例、女52例,年齡27～79歲, 平均年齡52.7歲；乙型肝炎肝硬化患者178例, 丙型肝炎肝硬化患者16例, 酒精性肝硬化患者4例, 原發(fā)性膽汁性肝硬化患者6例, 酒精性合并乙肝肝硬化患者2例, 酒精性合并丙肝肝硬化患者1例, 脂肪性肝硬化1例。Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)患者36例、C級(jí)患者172例。合并上消化道出血患者35例, 肝性腦病患者20例, 肝腎綜合征患者5例。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ①全部肝硬化病例按照2000年9月(西安)全國(guó)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》［1］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷。②SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)綜合文獻(xiàn)報(bào)道［2-5］。

1.3 確診病例條件 ①同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹； ②查體腹部張力增高, 輕重不等的壓痛、反跳痛； ③腹水迅速增多, 利尿效果不好； ④腹水中白細(xì)胞>0.5×109/L或多型核白細(xì)胞(ploymorphonuclear leukocyte, PMN)計(jì)數(shù)≥0.25×109/L, 血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞總數(shù)升高；⑤腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 其中, 疑診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)為以上1～4中符合兩項(xiàng)或以上, 但腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌者。以上均排除繼發(fā)性腹膜炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 發(fā)熱患者142例(68.27%), 不同程度的腹脹患者199例(95.67%), 腹痛患者124例(59.62%), 腹瀉患者64例(30.77%), 肌緊張患者66例(31.73%), 腹部壓痛或反跳痛患者135例(64.90%)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L者72例(34.62%), 中性粒細(xì)胞比率≥0.7者182例(87.50%)。腹水檢查：PMN計(jì)數(shù)>0.25×109/L者198例(95.19%), 李瓦特試驗(yàn)陽(yáng)性患者163例(78.37%)。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者僅23例(11.06%)。培養(yǎng)可見(jiàn)大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上, 首選第三代頭孢類(lèi)菌素藥物, 其次為喹諾酮類(lèi)進(jìn)行抗感染治療, 重癥患者選用碳青霉烯類(lèi)抗生素, 多用美羅培南, 腎毒性較泰能小,療程為7～14d, 同時(shí)根據(jù)患者感染程度和腹水情況, 間斷腹腔注射或腹腔灌洗。治愈好轉(zhuǎn)188例, 死亡20例(9.62%)。Child-Pugh分級(jí)B級(jí)全部治愈, C級(jí)好轉(zhuǎn)152例, 死亡直接原因?yàn)樯舷莱鲅?、肝性腦病、肝腎綜合征和感染性休克。

3 討論

SBP是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥, 可占肝硬化的 3%-10%［6］, 國(guó)外曾有報(bào)道高達(dá) 25%［7］。SBP發(fā)生發(fā)展與門(mén)脈高壓時(shí)腸道菌群紊亂、腸黏膜屏障功能減弱、腸道細(xì)菌移位以及機(jī)體免疫功能低下等多種因素有關(guān)［8］。肝硬化患者反復(fù)發(fā)病, 機(jī)體免疫防御功能低下, 腸道細(xì)菌異常繁殖,門(mén)脈高壓腸黏膜充血糜爛致屏障破壞, 肝內(nèi)結(jié)構(gòu)失常致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能喪失, 門(mén)體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放, 且常伴有腹水,而腹水又是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基, 細(xì)菌通過(guò)血液、淋巴循環(huán)(血行性), 腸壁滲出(透壁性)或直接侵入, 女性也可經(jīng)生殖系統(tǒng),移位定殖在腹腔, 造成腹膜炎癥［9］。

肝炎肝硬化并發(fā)SBP患者大多臨床癥狀不典型, 且變化多樣, 僅有小部分患者同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛與反跳痛等癥狀, 而多數(shù)患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱或腹痛。因此, SBP診斷的主要依據(jù)來(lái)自腹水PMN計(jì)數(shù)和腹水細(xì)菌培養(yǎng)。本文對(duì)住院的肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)血液和腹水檢查, 凡肝炎肝硬化患者出現(xiàn)下列情況, 應(yīng)考慮SBP的可能：①不明原因發(fā)熱和腹痛；②短期內(nèi)腹水明顯增加；③無(wú)誘因的肝性腦??；④外圍血白細(xì)胞總數(shù)升高或不高但中性粒細(xì)胞增高；腹水白細(xì)胞>0.5×109/L或PMN計(jì)數(shù)>0.25×109/L。盡管腹水細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)SBP很有確診意義, 但陽(yáng)性率低。本組細(xì)菌培養(yǎng)率極低, 僅為11.06%, 較其他文獻(xiàn)報(bào)道偏低［10］, 考慮與細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)、大量腹水稀釋細(xì)菌及抗菌藥物的應(yīng)用有關(guān)。因此,腹水PMN計(jì)數(shù)對(duì)SBP的診斷有十分重要意義。

對(duì)于確診或疑診的SBP患者, 立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。在治療中遵循早期、足量、聯(lián)合、廣譜、避免肝腎毒性的原則。首選第三代頭孢菌素, 其次喹諾酮類(lèi), 兩者單用或聯(lián)合；當(dāng)效果不佳時(shí)換用第四代頭孢菌素或其他強(qiáng)效抗菌藥物。本組依次應(yīng)用頭孢曲松鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢他定、頭孢吡肟。喹諾酮類(lèi)有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。療程一般7～14d。當(dāng)患者臨床癥狀和體征消失, 周?chē)准?xì)胞總數(shù)<10×109/L和(或)中性粒細(xì)胞比率<0.7, 腹水PMN<0.25×109/L, 細(xì)菌培養(yǎng)陰性可考慮停藥。本組病例經(jīng)抗菌藥物治療后, 臨床癥狀改善, 尿量增加, 血及腹水指標(biāo)下降, 總有效率為90%。另外, Child-Pugh分級(jí)B級(jí)治療效果顯著優(yōu)于C級(jí)。

關(guān)于SBP的預(yù)防, 筆者體會(huì)：對(duì)肝炎肝硬化患者應(yīng)積極治療并發(fā)癥, 保持水電解質(zhì)平衡, 加強(qiáng)支持治療。一旦出現(xiàn)①不明原因低熱；②頑固性腹脹、腹瀉；③腹水增多或利尿劑無(wú)效；④上消化道出血；⑤肝性腦病。應(yīng)考慮有發(fā)生SBP的可能, 給予預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物, 可減少SBP的發(fā)生率,改善預(yù)后。國(guó)際腹水研究會(huì)(IAC)共識(shí)和美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(AASLD)指南均推薦應(yīng)用抗菌藥以預(yù)防SBP復(fù)發(fā), 其中, 喹諾酮類(lèi)藥物是預(yù)防性用藥的首選藥物［11］。

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Retrospective analysis on 208 patients liver cirrhosis with spontaneous bacterial peritonitis

DU Jianxin.
Second People's Hospital,Pingdingshan 467000,China

Objective To analyze the clinical feature,diagnosis, treatment and prevention of spontaneous bacterial peritonitis(SBP).Methods The clinical data of 208 cases with SBP in patients with liver cirrhosis were analyzed retrospectively.Results The clinical manifestations of SBP were not typical but various.The diagnosis was mainly based on the number of ascites cells and ascetic bacterial culture,but the rate of latter was extremely low.Conclusions Timely observation of the clinical manifestations,necessary ascites examination and early stage diagnosis of SBP,all of which could contribute to the prevention and treatment of SBP.

Liver cirrhosis;Spontaneous bacterial peritonitis; Treatment; Prevention

467000 河南省平頂山市第二人民醫(yī)院