徐小彭 夏惠儀 陸少鋒 蔡少雨

口服有機磷農藥重度中毒綜合救治體會

徐小彭 夏惠儀 陸少鋒 蔡少雨

目的 研究提高重度有機磷農藥中毒救治成功率的有效方法, 降低死亡率。方法 應用“防治結合”的綜合救治思路：多方位清除毒物阻斷毒物吸收+氣管插管+促進毒物的清除+特殊治療+對癥治療, 對本院自2002年1月至2010年7月收治77例口服有機磷農藥重度中毒的患者進行積極救治。結果 77例口服有機磷農藥重度中毒患者, 治愈75例(97.4%), 2例經救治5天后家屬放棄治療死亡(2.6%)。結論 應用“防治結合”的綜合救治方法, 能明顯提高有機磷農藥重度中毒病人的搶救成功率, 降低病死率。

有機磷農藥；重度中毒；綜合救治

時至今日, 盡管生活水平有了很大的提高, 但意服有機磷農藥中毒事件仍時有發(fā)生。意服有機磷農藥具有服入量大,中毒程度深, 被發(fā)現時間遲的特點, 對這類患者積極有效的綜合救治, 是降低病死率的關鍵。廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院自2001年1月至2010年7月共收治77例口服有機磷農藥重度中毒的患者, 報告如下。

1 臨床資料

本組77例, 其中男14例, 女63例, 年齡17～76歲, 平均39.75歲；均為口服有機磷農藥中毒。服入量為50～250ml,其中甲胺磷32例, 馬拉硫磷9例, 對硫磷4例, 樂果6例,敵敵畏13例, 敵百蟲7例, 稻豐散6例；均有不同程度的嘔吐誤吸和嘔吐物污染頭頸部及胸前皮膚, 中毒程度深, 均為重度中毒, 按《實用內科學》診斷標準進行診斷［1］, 中度或深度昏迷；服農藥后到實施救治時間為1～5 h, 全血膽堿酯酶活性<30%, 53例患者全血膽堿酯酶值多次測定為0U/L。

2 方法

2.1 多方位清除毒物阻斷毒物吸收, 徹底清洗被有機磷農藥污染接觸部位。

2.2 氣管插管與機械通氣 保持氣道通暢, 防止誤吸, 清除已誤吸進呼吸道的毒物；呼吸衰竭患者機械通氣治療。

2.3 促進毒物的清除 血液灌流, 經胃管注入吸附劑(蒙脫石散), 導瀉, 補液利尿等。

2.4 特殊治療 1)解毒藥物的應用：①膽堿酯酶復活劑,如解磷定、氯磷定、雙復磷和雙解磷；②抗膽堿藥物：如阿托品、山莨菪堿；③抗膽堿藥物阿托品的替代品—長效托寧；2)輸新鮮血、新鮮血漿或換血 ；3)納洛酮和烏司他丁等藥物的應用。

2.5 對癥治療 生命體征監(jiān)護、防治感染、維護水與電解質平衡、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥等, 心理干預。

3 結果

本組77例口服有機磷農藥重度中毒患者經綜合救治,75例治愈出院, 治愈率97.4%, 住院天數5～42 d, 平均14.5d；2例患者經救治5d后家屬放棄搶救治療后死亡, 病死率2.6%。

4 討論

有機磷農藥的毒性作用是對乙酰膽堿酯酶的抑制。有機磷農藥與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結合成磷酰化膽堿酯酶,使其喪失分解乙酰膽堿的能力, 引起乙酰膽堿蓄積, 使膽堿能神經受到持續(xù)沖動, 導致先興奮后抑制、衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)等癥狀, 嚴重者可昏迷以至呼吸衰竭死亡。有機磷農藥大都呈油狀或結晶狀, 且有大蒜味, 一般難溶于水, 在堿性條件下易分解失效, 但敵百蟲易溶于水且在堿性條件下轉化為毒性更強的敵敵畏；主要經胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收, 在體內以肝內濃度最高,其次為腎、肺、脾等, 肌肉和腦最少；主要在肝臟內進行生物轉化, 通過腎臟由尿排泄。重度有機磷農藥中毒, 病情兇險,在救治過程又容易發(fā)生不易分辨的醫(yī)源性損害, 如阿托品或其他解毒藥中毒。本文通過77例口服有機磷農藥重度中毒患者的綜合救治, 總結如下。

4.1 多方位清除毒物阻斷毒物吸收。很多時候對有機磷農藥中毒患者清除毒物的注意力都集中在洗胃上, 而對被毒物污染的衣服、頭發(fā)、皮膚、口腔、牙床、鼻腔、食管與呼吸道毒物, 卻常被忽視或者做得不徹底, 用簡單的抹洗方法往往不能清除大部分毒物, 這與洗胃不徹底共同導致毒物持續(xù)吸收, 在臨床上常被認為“反跳”現象和“中間綜合癥”,我們認為這是經洗胃等一系列治療后病情仍繼續(xù)加重和搶救失敗的原因之一。

⑴除去污染的衣服, 用淋浴式充分清洗被嘔吐物所污染的體表, 尤其是污染的頭發(fā)、頭皮、指甲, 剪掉過多的指甲,對被嚴重污染的頭發(fā)我們在征得家屬同意后刮除患者頭發(fā),然后徹底清洗頭皮及顏面部。要重視口腔、牙床、鼻腔、食道、呼吸道毒物的清除。由于有機磷農藥絕大多數為油劑且難溶于水, 對皮膚、黏膜附著性強, 尤其是胃黏膜為數眾多的溝回和皺襞, 既為毒物提供很好的附著場所, 又大大增加了清洗的難度。

⑵氣管插管與機械通氣［2］。洗胃前先予氣管插管, 氣管插管前, 盡量清除口咽部的分泌物或嘔吐物, 然后用清水、5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水徹底清洗口腔。如患者嗆咳反射良好, 可考慮經氣管插管注入4～6 ml/次生理鹽水行氣管、支氣管反復清洗, 然后用吸疾管吸出, 如誤吸嚴重, 則應及早用纖維支氣管鏡灌洗吸引, 但必須同時監(jiān)測血氧飽和度( SaO2),在吸氧2 L/min情況下達 97%以上(COPD患者為90%以上)。在多種損害因子作用下, 缺氧對患者的打擊往往致命的, 亦是搶救失敗的主要原因之一。早期氣管插管的好處有防止誤吸, 保持氣道通暢, 有利于清除氣道分泌物和誤吸入氣道的有機磷農藥, 病情變化時可隨時給機械通氣治療, 以保證足夠的氧供, 特別是對可能出現的藥物中毒提供安全保障。急性有機磷農藥中毒并發(fā)呼吸衰竭仍是目前急性有機磷農藥中毒的首要死亡原因。77例患者經早期的氣管插管和后備的機械通氣治療保障, 獲益是非常明顯的：保持氣道通暢, 防止誤吸尤其是洗胃過程誤吸, 清除已誤吸進呼吸道的毒物；對呼吸功能不全病人及早機械通氣治療。

⑶洗胃：洗胃應盡早進行, 通常認為在服毒后 6 h內洗胃有效。我們認為洗胃時間應放寬, 對口服農藥患者入院初始兩天均予反復洗胃, 77例患者中13例攝入量200ml以上的患者住院5天后洗胃液仍有較濃大蒜樣農藥味。因此, 即使超過 6小時, 仍有反復洗胃的必要。沖洗液以 30℃左右的清水或生理鹽水為宜, 因持續(xù)大量冷水或冷鹽水沖洗, 特別是在寒冷季節(jié), 可致寒戰(zhàn)、胃痙攣及誘發(fā)心律失常, 以至影響病情判斷及治療效果的觀察［2］。每次注入200ml～300ml,不宜過多, 灌洗后盡量排出, 盡可能避免混有毒物的沖洗液經幽門進入腸內。由于有機磷農藥大多數為乳劑或油劑且難溶于水, 附著性強的特性, 特別是粘附在胃粘膜溝回與皺襞中的有機磷農藥不易被沖洗干凈, 已吸收的農藥有部分會隨粘膜腺體的分泌物活動再次排入消化道, 故需反復多次洗胃［3］, 每次洗胃液總量為10000 ml～20000 ml, 甚至更多。盡量選用管徑大的胃管經口插入胃內, 用牙墊固定, 以防咬管,而管徑小的胃管易被食物殘渣堵塞且清洗速度慢。初始洗胃每小時洗胃1次, 連續(xù)洗胃3～5次, 然后根據患者具體情況每隔2～8h洗胃1次。在洗胃的同時注意食道清洗。每次洗胃間隔用蒙脫石散(思密達)60g加注射用水或蒸餾水200 ml注入胃內, 以吸附胃內殘留農藥, 再次洗胃時先將其吸出。剖腹洗胃在危重患者的實際操作中其弊遠大于利, 必須慎重考慮患者獲益情況再作選擇。

⑷導瀉：用硫酸鈉40～60 g, 溶于100 ml水, 一次口服,觀察 30 min無導瀉作用則追加甘露醇250 ml口服。用硫酸鎂導瀉亦可, 但需注意硫酸鎂如吸收過多, 鎂離子對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用。中毒晚期患者不宜用導瀉法, 可考慮用活性炭或蒙脫石散60 g溶于300 ml清水經胃管注入吸附已排入腸腔的有機磷農藥。

⑸血液灌流(HP)： HP是應用特殊設計的吸附劑(如活性炭)吸附罐除去血中有毒物質的凈化技術, 臨床廣泛應用于各種藥物的嚴重中毒。吸附作用是一種可代替的清除方式,但通過對流方法清除一種物質必須以非結合物方式, 且清除必須超過血液濃度的25%～30%才有意義, 適時更換血濾器有助于介質的清除［4］。HP亦能吸附清除血中有機磷等外源性毒物。對分子量大, 已知易被吸附, 易與蛋白質結合, 脂溶性高的嚴重中毒病例均需行HP[5]。在經徹底洗胃后應盡快行HP, 最大限度地清除血中游離的有機磷農藥及其他炎癥介質［6］。本文 77例中64例行HP, 其中 23例用 2個碳腎連續(xù)行HP, 41例使用 2個碳腎間隔 6小時HP, 比較發(fā)現間斷HP效果明顯優(yōu)于連續(xù)HP, 其原因與以下三種情況有關：⑴經首次HP后血中游離有機磷農藥已被清除或大部分清除, 已與乙酰膽堿酯酶結合的有機磷農藥則易于解離成游離的有機磷農藥；⑵殘留于皮膚、黏膜(口腔、呼吸道、食道、胃腸道)的農藥繼續(xù)吸收入血中；⑶分布于組織與細胞中高濃度的農藥重新進入血流［7］。

⑹補液、利尿：補液可增加尿量從而促進毒物的排出。補液應視具體情況決定補液的質和量以及補液速度, 避免醫(yī)源性肺水腫和腦水腫的發(fā)生。補充新鮮血漿、新鮮全血、白蛋白其益處是顯而易見的, 輸入新鮮血漿可補充ChE［8］, 使AOPP所致的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)的中毒癥狀得到減輕或緩解［9］, 新鮮全血中的紅細胞增加攜氧而改善組織氧供。利尿劑常用呋噻米, 根據出入量情況決定利尿劑的用量與次數, 注意維持水、電解質與酸堿平衡。

4.2 特殊解毒藥的使用 ⑴膽堿酯酶復活劑：肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性, 其原理是肟類化合物吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷, 能被磷?；憠A酯酶的陰離子部位所吸引, 肟基與磷原子有較強的親和力, 因而可與磷?；憠A酯酶中的磷形成結合物, 使其與膽堿酯酶的酯解部位分離,從而恢復膽堿酯酶活性。但對已老化的膽堿酯酶無復活作用。膽堿酯酶復活劑對解除煙堿樣毒作用明顯。臨床常用的藥物有碘解磷定和氯磷定。重度中毒者用氯磷定或碘解磷定1.0～2.0 g加入5% G.N.S 500 ml 中快速靜滴, 并根據病情每1～12 h給藥一次, 連用 3 d。同時要警惕過量中毒問題, 綜合本文77例救治經過, 發(fā)現本藥個體差異較大, 早期因中毒昏迷程度深而不易判斷, 而后期又易與阿托品中毒及中間綜合征(IMS)混淆。⑵抗膽堿藥阿托品等的應用：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體, 阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用, 對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效［10］, 但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶的活力沒有作用。盡早、適量、反復、正確地使用阿托品等抗膽堿藥是搶救成功的其中一個關鍵因素。本文主張取阿托品50 mg /50 ml用電子微量推注泵持續(xù)靜注, 具有可根據病情需要隨意加減藥量, 又可大大減少護士的工作量和減少過多的操作而可能引發(fā)的醫(yī)源性感染的優(yōu)點。患者達到阿托品化時出現口干、皮膚干燥和顏面潮紅, 瞳孔較前擴大, 肺部濕羅音消失［11］, 體溫上升 1.2℃ ～1.9℃［12］, 心率加快至 90～120次/min［12］。阿托品用量較大且持續(xù)時間較長宜逐漸減量停藥。對抗腦組織膽堿能危象, 應使用親中樞的抗膽堿藥(東莨菪堿)與阿托品交替使用［13］。

4.3 其他藥物的應用近年來國內外學者報道認為可樂定、安定對有機磷中毒有治療和保護作用［14］；長效托寧治療AOPP優(yōu)于阿托品［15］；李忠認為急診搶救有機磷中毒中使用解磷注射液(每支 2 ml,含阿托品3 mg, 苯那辛3 mg, 氯磷定400 mg)能迅速控制有機磷中毒癥狀, 方便有效, 安全易掌握優(yōu)點［16］。國內學者認為納絡酮能有效地阻斷急性有機磷中毒(AOPP)引起的呼吸抑制、呼吸衰竭, 并可抑制白細胞氧自由基的釋放, 穩(wěn)定溶酶體膜, 對減輕腦水腫, 緩解昏迷、改善病情有效［17］。

4.4 生命體征監(jiān)測 對生命體征實時、準確、強有力的監(jiān)測是至關重要的。監(jiān)測指標有：體溫、呼吸、心跳、血壓、瞳孔、神志、皮膚、尿量、血氧飽和度等。其中血氧飽和度雖不如血氣分析準確反映氧供的實際情況, 但其勝在能 24小時不間斷實時顯示且無創(chuàng)、方便, 病情發(fā)生變化時, 血氧飽和度隨之出現波動。當血氧飽和度發(fā)生波動時, 切勿掉以輕心, 應馬上檢查、分析引起波動的原因, 從而及時發(fā)現問題,及時解決問題, 避免病情惡化, 其臨床價值不應被低估。

4.5 心理干預 向患者家屬、親友了解患者的工作、家庭生活情況、心理狀態(tài)及中毒原因,幫助患者擺脫精神痛苦,樹立樂觀、寬容、積極向上的生活態(tài)度, 重建生活信心, 積極配合治療, 建立共度難關的決心。

本組病例嚴格按上述手段進行積極綜合救治, 對可能威脅生命的征象預先以積極干預, 特別是同時重視救治過程常被遺忘、疏忽的重要環(huán)節(jié), 重視呼吸功能的支持, 搶救成功率明顯提高, 而平均住院天數和病死率均降低。因此, 積極的綜合救治, 能明顯提高AOPP搶救成功率, 降低病死率及住院天數。

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Experience in comprehensive treatment of severe oral organophosphorus pesticide poisoning.

Xu xiaopeng, XIA Hui yi, et al
Gaoming Hospital Affiliated of Guangdong Medical College , Foshan 528500, China

Objective To study the effective method to improve the severe organophosphorus pesticide poisoning treatment success rate, reduce the mortality rate.Methods The application of "combining prevention with control" comprehensive treatment ideas: multiple toxic cleaning block absorption of toxicant and tracheal intubation + promote poison removal + special treatment and symptomatic treatment, in the active treatment for patients from January 2002 to July 2010 treated 77 cases of oral organophosphorus pesticide poisoning of our hospital.Results 77 patients with severe oral organophosphorus pesticide poisoning patients, 75 cases were cured(97.4%), 2 cases of the treatment 5 days after family members to give up treatment of death (2.6%).Conclusion the application of "combining prevention with control" comprehensive treatment method, treatment can obviously improve the organic phosphorus pesticide poisoning patient success rate, reduce the mortality rate.

Organic phosphorus pesticide; Poisoning; Comprehensive treatment.

528500 廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院重癥醫(yī)學科

蔡少雨 E-mail：caishaoyu009@126.com