劉青 陳紅

·臨床護理·

hartmann術(shù)后腸造口并發(fā)癥的臨床研究及護理體會

劉青 陳紅

目的探討hartmann術(shù)后腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生原因及總結(jié)護理方法。方法對我院25例行hartmann術(shù)后造口處有并發(fā)癥的患者進行觀察，并給予特殊護理，分析造口處并發(fā)癥發(fā)生常見原因，并總結(jié)改進護理方法。結(jié)果本組25例患者經(jīng)治療和精心護理后，其中24例患者獲得治愈，1例放棄治療。結(jié)論hartmann術(shù)后腸造口患者由于年齡較大，身體條件差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，其護理工作具有復(fù)雜性、繁瑣性及特殊性等特點，認(rèn)真精心的護理對促進患者康復(fù)有重要意義。

hartmann手術(shù)；腸造口；護理

經(jīng)腹直腸癌切除，近段造口、遠端封閉術(shù)(hartmann術(shù))是1932年法國外科醫(yī)生Henri Hartmann首先提出一種直乙狀結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)式。主要適應(yīng)于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌患者[1]。研究發(fā)現(xiàn)隨著人們生活水平的提高，生活飲食方式的改變，老年患者腸道疾病的發(fā)病率增高，接受外科治療及術(shù)后行腸造口的患者隨之增加。喻德洪等估計，我國每年新增加的永久性腸造口患者約10萬人，累計腸造口者達100萬人，今后還有增加的趨勢[2]。目前手術(shù)腸造口不但給患者工作生活帶來了不便，而且使患者心理產(chǎn)生了巨大壓力，嚴(yán)重影響了患者正常生活狀態(tài)；另外，患者對造口處并發(fā)癥怎樣進行正確處理及如何進行日常護理缺乏了解，所以如何讓患者掌握腸造口處常見并發(fā)癥的處理方法和護理知識以及從心理上接受腸造口術(shù)是亟需解決的問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年7月至2012年7月日照市人民醫(yī)院普外科3病區(qū)收治的70歲以上直腸癌患者43例，男19例、女24例，年齡70～88歲，平均74.5歲，占同期大腸癌住院手術(shù)患者總數(shù)的15%。手術(shù)前合并高血壓20例，心血管疾病10例，腦部疾病6例，呼吸道疾病10例，肝膽疾病3例，腎臟疾病6例，糖尿病8例。其中25例患者行Hartmann手術(shù)。

2 hartmann術(shù)后腸造口常見并發(fā)癥

2.1造口周圍皮炎 研究顯示腸造口周圍皮炎是造口術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為 3.8%～26.9 %。輕則皮膚紅腫， 重則糜爛、潰瘍[3]。本組8例發(fā)生原因以糞便滲漏引起的刺激性皮炎和粘貼膠布過敏而致，對于造口周圍皮炎重在預(yù)防，要選擇合適的造口袋并正確使用。排便后要保持周圍皮膚清潔、干燥，忌用乙醇及黏力強的膠布，一旦發(fā)生更換其他產(chǎn)品或加用皮膚保護膜，造口袋粘貼不可超過7 d，選用透氣、膠質(zhì)溫和的膠布，保護造口周圍皮膚。

2.2造口出血、水腫 出血多為造口部腸黏膜感染水腫或清洗造口時摩擦造成滲血，一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。本組5例有少量出血，用無菌棉球或紗布稍加壓即可止血或用云南白藥外撒，1例出血量稍多，立即用1%腎上腺素濕紗布壓迫止血效果好。若大量出血，需通知醫(yī)師，拆開粘膜皮膚縫線，尋找出血點鉗扎止血。防治造口水腫，必須消除一切對瘺口形成壓迫的因素，水腫的瘺口可用高滲鹽水紗布濕敷，外加凡士林紗布保護。

2.3造口周圍真菌感染 本組1例出現(xiàn), 研究顯示造口處真菌感染多為白色念珠菌引起[4]，用生理鹽水將皮膚清潔后擦干，表面涂擦或噴灑抗真菌藥物后覆蓋保護膜，最好使用不含酒精的保護膜。30 min后配造口袋，根據(jù)具體情況平均2 d換藥1次。

2.4造口腸管壞死 腸壞死是造口患者嚴(yán)重的早期并發(fā)癥, 常發(fā)生在術(shù)后24～48 h，是由于損傷結(jié)腸邊緣動脈、提出腸管時牽拉張力過大，扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足, 或者因造口孔太小或縫合過緊[5]，如出現(xiàn)腸黏膜顏色發(fā)暗、發(fā)紫、發(fā)黑等異常，及時報告醫(yī)生。預(yù)防：術(shù)中注意保護腸壁血管, 應(yīng)充分考慮造口腸段的血供，腹壁切口不宜過小，及時處理急性造口脫垂，去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素，如腹帶過緊，造口袋底盤裁剪過小等。

2.5腸造口脫垂 一般由腹壓過高、腸管在腹壁固定不牢、腹壁肌層開口過大或腹部肌力弱引發(fā)。輕度腸造口脫垂, 用生理鹽水清洗脫垂腸管后輕輕推回腹腔；中重度脫垂，及時通知醫(yī)師進行處理。

2.6造口旁疝 因腹壁切口過大， 腸壁與腹壁的間隙太大，腹壁薄弱腹壓增大所致。預(yù)防：手術(shù)應(yīng)嚴(yán)密縫合腸壁與腹壁的間隙，防止手術(shù)后腸脹氣和感染。處理：輕者可使用造口旁疝腹帶加強腹壁支持，保持排便通暢，減輕腹壓，控制體重，避免提重物，重者需外科手術(shù)治療。

2.7腸造口回縮、凹陷 回縮、凹陷常由造口周邊縫線固定不牢、腸系膜過短或縫線過早脫落、造口周邊愈合不良引起瘢痕組織形成、體重急劇增加所引起。較輕者使用凸面造口底板，注意控制體重，防止腹壁脂肪急劇加厚。

2.8造口處狹窄 造口狹窄是腸造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.0 %～15.0 %，多由于手術(shù)時腹壁開口過緊、外置腸管漿膜層受糞便刺激產(chǎn)生漿膜炎或肉芽組織增生產(chǎn)生瘢痕引起，可發(fā)生在術(shù)后任何時期[6]。預(yù)防：主張腸造口時將腸壁全層與皮膚1期縫合；防止傷口感染后形成瘢痕；徐洪蓮認(rèn)為, 結(jié)腸造口術(shù)后7～10 d切口愈合良好即可擴張造口[7]。擴張方法是先戴一只醫(yī)用手套，食指和中指涂少許石蠟油慢慢插入造口或用4根無菌棉簽蘸生理鹽水后插入造口，兩手各拿兩根同時向左右兩邊擴張，停留2～3 min，使造口內(nèi)徑保持在約2.5 cm 為宜。術(shù)后3個月內(nèi), 每日擴張造口1次或2次, 3個月后改每周擴張造口1次。

3 護理體會

3.1飲食指導(dǎo) 術(shù)后一般禁食水，2～3 d造口有糞便溢出后，即可進流質(zhì)飲食, 1周后可進軟食, 2周左右可進普食。養(yǎng)成定時進食習(xí)慣, 以低渣無刺激性食物為主,建議使用酸乳酪、富含葉綠素的綠葉蔬菜可助于控制糞臭。避免食過多粗纖維食物, 如筍、芹菜等, 忌洋蔥、大蒜、豆類、山芋等刺激性氣味、脹氣的食物, 以免造成腸管和造口梗阻。

3.2一般護理 術(shù)前護理: 術(shù)前患者的心理問題來源于兩方面，一方面是對疾病的恐懼感；另一方面是對身體外形改變的擔(dān)心。因此, 在術(shù)前患者常存在恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理[8]。針對術(shù)前患者精神緊張、焦慮、恐懼不安等情緒, 向患者做好思想工作。通過圖片、模型、實物向患者解釋腸造口的意義、部位、功能和護理知識等。術(shù)后護理：術(shù)后24 h注意觀察造口粘膜顏色、有無出血。正常腸黏膜是鮮紅色,布滿毛細(xì)血管。若術(shù)后第2～3天腸功能恢復(fù)后開放腸造口, 開放時宜取左側(cè)臥位, 腹部切口用一次性敷料封閉, 以防糞便污染。術(shù)后早期換藥時, 造口周圍用皮膚保護膜或涂氧化鋅軟膏, 也可覆蓋凡士林紗布, 保護腸造口周圍皮膚, 減少腸液的刺激, 以免浸漬糜爛。應(yīng)嚴(yán)格隔離腹部及會陰部切口,可在換藥后用水膠體敷料(康惠爾透明貼)將造口和切口隔離,也可用敷貼封閉切口。如敷料被浸潤,應(yīng)及時更換。每次排便后, 用生理鹽水洗凈皮膚并揩干, 及時更換敷料。實驗證實0.9% 氯化鈉溶液是唯一安全的清洗溶液, 對造口粘膜無刺激性[9]。術(shù)后密切注意觀察腸造口可能發(fā)生的并發(fā)癥, 如腸造口殘端壞死、腸造口狹窄、腸造口結(jié)腸脫出等, 如有可疑應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。汪建平等將ROy適應(yīng)模式和Orem自我照顧學(xué)說應(yīng)用予腸造口患者的護理程序評估患者, 將心理咨詢技巧運用于個性護理之中, 選擇性地給予全補償、部分補償或支持教育系統(tǒng), 不僅使護患雙方從過去的被動狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動, 同時也使患者保持了心理平衡, 以實現(xiàn)最大限度的自我護理[8]。

3.3心理護理 老年患者既要面對癌癥的挑戰(zhàn), 又要承擔(dān)人工肛門這種生理和心理上的巨大壓力。因此術(shù)前必須鼓勵患者面對現(xiàn)實, 樹立自信心, 認(rèn)識到腸造口只是將排泄系統(tǒng)的出口由原肛門移至腹壁, 對人體無太大影響, 力爭使患者習(xí)慣腹部造口的外觀變化, 教會患者如何使用造口器材及護理技術(shù), 做好患者的思想工作。腸造口術(shù)后患者常有焦慮、恐懼、抑郁、自卑、依賴等心理。醫(yī)護人員應(yīng)和家屬一起溫暖、支持和鼓勵患者，促進患者心理康復(fù)；同時要求家屬了解腸造口患者恢復(fù)期和康復(fù)期的心理行為變化特點, 能夠耐心地對待患者。醫(yī)生在術(shù)前對患者不隱瞞病情, 充分溝通, 耐心、細(xì)致地解釋，向患者詳細(xì)說明腸造口對治療的必要性,介紹腸造口的一般情況和護理方法,通過學(xué)習(xí)掌握和應(yīng)用適當(dāng)?shù)哪c造口的護理方法, 將腸造口造成的生活上的不便減輕到最低限度。

3.4教會患者進行自我護理, 使用造口袋及護理造口的方法,采用示范-參與-自我護理的模式, 患者觀看護理全過程1～2次, 之后讓患者逐步參與到造口護理中, 直至患者能夠完全護理。指導(dǎo)患者選擇自己不過敏的造口袋, 當(dāng)造口袋內(nèi)充滿三分之一排泄物，須及時更換，注意將造口袋貼緊,預(yù)防發(fā)生糞便滲漏。指導(dǎo)患者如何規(guī)范的貼造口袋及正確使用造口護理產(chǎn)品預(yù)防皮膚并發(fā)癥，使用前用生理鹽水或溫水徹底清潔造口及周圍皮膚, 并用軟紙擦干。除去膠片外面的粘紙貼于造口位置, 操作時應(yīng)從下往上, 輕壓膠片環(huán)及其周圍,使其緊貼皮膚， 便袋內(nèi)容物超過時應(yīng)將便袋取下清洗, 更換便袋。適當(dāng)掌握活動強度, 6周內(nèi)不要提舉超過6 kg的重物,進行中等程度的鍛煉(如散步), 增加耐受力, 避免過度增加腹壓, 防止人工肛門結(jié)腸粘膜脫出。造口患者往往精神負(fù)擔(dān)過重甚至有自卑感,應(yīng)鼓勵患者多參加社會活動,生活要有規(guī)律,保持樂觀情緒,鼓勵家屬多與患者交談,給予更多的關(guān)心支持，促進其心理健康。

4 討論

腸造口術(shù)是指利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口,并把一段腸管拉出腹腔,開口縫于腹壁,用于排泄糞便。腸造口術(shù)是外科最常見手術(shù)之一[10]。hartmann手術(shù)挽救了患者的生命,但是造口術(shù)后患者的康復(fù)問題越來越突出。因此hartmann造口的護理管理引起越來越多的醫(yī)護人員的重視。

我們研究顯示hartmann術(shù)后腸造口患者是一個特殊的人群，一般年齡較大，身體條件差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，對于護理工作要求較高，這時就要求醫(yī)護工作人員要重視和做好造口術(shù)，術(shù)前詳細(xì)檢查，精確定位，結(jié)合患者的具體情況。精心設(shè)計手術(shù)，提高造口質(zhì)量，同時護理人員要充分理解、同情和支持患者，給以耐心細(xì)致的解釋和護理，使患者消除思想顧慮，全面配合醫(yī)生的治療，以積極的心態(tài)迎接疾病的挑戰(zhàn)。

目前盡管腸造口手術(shù)發(fā)展已有200多年的歷史，技術(shù)也日趨完善，但目前對于hartmann術(shù)后腸造口治療護理缺乏專業(yè)的研究。近年來, 我國陸續(xù)開展了造口治療師(ET)術(shù)前訪視工作。ET在術(shù)前看望患者, 根據(jù)患者個體差異, 充分講解有關(guān)手術(shù)過程和造口護理知識, 使其對即將進行的治療有全面了解，對預(yù)防和治療造口并發(fā)癥起了十分重要的作用。我們相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，以及醫(yī)護工作人員在術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中精確的處理和術(shù)后精細(xì)的護理，hartmann術(shù)后腸造口處的并發(fā)癥將會明顯改善，患者的生活質(zhì)量也將越來越高。

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TheclinicalresearchandnursingexperienceoftheHartmannpostoperativeintestinalcolostomycomplications

LIUQing,CHENHong.

Departmentofqualitymanagementofficepeople’shospitalofRizhaoShandong276800,China

ObjectiveTo investigate the hartmann postoperative intestinal colost omy complications in patients with reason and summarize nursing methods.Methods25 cases in our hartmann postoperative colostomy patients with complications were observed, and give special care, common cause analysis in colostomy complications, and improve nursing methods.ResultsThis group of 25 patients after treatment and careful nursing, including 24 patients were cured, 1 case of giving up treatment.ConclusionPostoperative intestinal hartmann colostomy patients due to older, poor body condition, vulnerable to all sorts of complications, the nursing has the characteristic such as complexity, red tape and particularity, earnest careful nursing is important to promote patients recover.

hartmann surgery; Enterostomy; nursing

276800 日照市人民醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室(劉青),眼科(陳紅)