劉四軍 黃兆勝▲ 吳慶光 黃張杰 吳立蓉 閆文麗 張倫博 楊 政

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.高露潔棕欖 （中國(guó)）有限公司，廣東廣州510730

火熱證是機(jī)體外感六淫、內(nèi)傷七情或氣血痰濕阻滯導(dǎo)致陰氣損傷，不能制約陽氣，從而出現(xiàn)病理性的機(jī)能亢進(jìn)，同時(shí)陰津的消耗增加而表現(xiàn)出以“燥，紅，腫，熱，痛”為主要特點(diǎn)的一系列火熱癥狀群。這一概念早已植根于中國(guó)人民的頭腦，并且成千上萬的患者深受這一病癥的反復(fù)困擾，然而中醫(yī)學(xué)理論對(duì)此概念并無專門解釋，也沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對(duì)火熱證及其與唾液分泌型免疫球蛋白A（SIgA）、唾液溶菌酶及唾液淀粉酶的相關(guān)性概述如下。

1 火熱證

1.1 病因

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在人體內(nèi)有一種看不見的“火”，它能產(chǎn)生溫暖和力量，提供生命的能源，推動(dòng)生命的進(jìn)程。為此，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱這種“火”為“命門之火”?！懊T”即腎臟，是人的先天之本，也是人的陰陽之本，乃水火之臟，故“命門之火”即腎火，是人體陽氣之根本，也是生命的原動(dòng)力。正常情況下，“命門之火”藏而不露，動(dòng)而不散，潛而不越，但如果失去制約，火性就會(huì)浮炎于上，引起機(jī)體氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生“內(nèi)火”（或稱“內(nèi)熱”）[1]，稱之為“火熱證”，習(xí)稱“上火”。

1.2 主要臨床表現(xiàn)

火熱證的主要臨床表現(xiàn)為：全身燥熱，喜寒畏熱；喜歡喝冷水，嘴角起泡，口苦口臭，口唇干裂，甚至口舌生瘡；舌紅苔黃，舌邊紅，少苔或無苔；面紅發(fā)熱，耳紅耳鳴，眼結(jié)膜充血疼痛，牙齦紅腫，牙痛牙齦出血；聲音嘶啞，干咳少痰，痰黃黏稠；咽喉腫痛，鼻腔熱氣，或流鼻血；飲食減少，腹脹，呃逆泛酸；小便短黃，大便秘結(jié)，腹痛，按壓疼痛加劇，滋生痔瘡；婦女陰部瘙癢，白帶增多，甚至帶黃；心緒不寧，心煩失眠，煩躁說胡話，急躁易怒；脈數(shù)或滑或疾等。上述癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)發(fā)生；既可表現(xiàn)出全身癥狀，又可表現(xiàn)為局部癥狀。

上火病癥在口腔系統(tǒng)疾病中主要表現(xiàn)為：口腔潰瘍、唇舌腫痛、咽喉腫痛、牙齦腫痛、舌尖糜爛疼痛、黏膜紅腫、疼痛化膿、出血（包括咯血、聲帶出血、牙齦出血）等。

1.3 辨證分型

根據(jù)中醫(yī)診斷理論，常見的上火癥候可以分為實(shí)證和虛證。實(shí)證包括心火亢盛證、肺熱熾盛證、胃熱熾盛證、肝火熾盛證，虛證為腎陰虛證等[2]。其癥狀分別表現(xiàn)為：

1.3.1 心火亢盛證 心煩失眠，面赤口渴，身熱，大便秘結(jié)，小便短黃，舌尖紅絳，苔黃，脈數(shù)?；蛞娍谏喑酄€疼痛，或兼見尿急、尿痛、尿頻、灼熱感，或見吐血、鼻出血，甚或狂躁說胡話，神識(shí)不清等。

1.3.2 肺熱熾盛證 發(fā)熱，口渴，咳嗽，氣喘，鼻翼煽動(dòng)，胸痛，咽喉紅腫疼痛，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)。

1.3.3 胃熱熾盛證 胃脘灼熱疼痛，按之加劇，渴喜冷飲，或容易饑餓、口渴，或見口臭， 或牙齦腫痛潰爛，牙齦出血，大便秘結(jié)，小便短黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

1.3.4 肝火熾盛證 頭暈脹痛，面紅目赤，口苦舌干，急躁易怒，耳鳴如聽見潮水，甚或突發(fā)耳聾，失眠或多夢(mèng)，或兩脅肋部灼熱疼痛，或吐血、牙齦出血，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

1.3.5 腎陰虛證 腰膝酸軟而痛，眩暈耳鳴，齒松發(fā)脫，男子遺精，早泄，女子月經(jīng)量少或停經(jīng)，或見崩漏，失眠，健忘，口咽干燥，手足及胸口煩熱，有規(guī)則的夜間發(fā)熱，出汗，午后顴紅，形體消瘦，小便黃少，舌紅少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

2 火熱證與唾液理化指標(biāo)的相關(guān)性

2.1 火熱證與唾液SIgA含量的聯(lián)系

2.1.1 口腔系統(tǒng)疾病與SIgA 含量變化的聯(lián)系 火熱證在口腔的表現(xiàn)相當(dāng)普遍，患者常以口干、口腔黏膜潰瘍、牙齦出血或腫痛為主要癥狀，相當(dāng)于西醫(yī)的舍格倫綜合征、復(fù)發(fā)性口瘡（ROU）、牙齦炎、牙周炎、齲病、涎腺病等。口腔免疫防御體系中，分泌型免疫球蛋白（SIgA）起著重要作用，它參予機(jī)體的局部免疫，被認(rèn)為是機(jī)體抗感染、抗過敏的重要免疫屏障，研究結(jié)果顯示SIgA 可以凝集與結(jié)合口腔微生物，使病原微生物喪失活力及粘附能力，從而阻止微生物附著到口腔的組織表面；也可以改變細(xì)菌生長(zhǎng)特性，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖；在補(bǔ)體和溶酶體共同存在下，可具有溶菌作用；它也能中和病毒，抑制病毒的復(fù)制[3]。

許多學(xué)者致力于SIgA 的含量跟口腔疾病的關(guān)系研究，認(rèn)為對(duì)其檢測(cè)有助于了解口腔疾病的局部免疫變化。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ROU 患者唾液的SIgA 較正常人含量明顯下降[4]，頑固性口腔潰瘍也呈現(xiàn)相同變化趨勢(shì)[5]，反復(fù)呼吸道感染兒童唾液SIgA 含量均低于正常對(duì)照組[6]。賀小寧等[7]研究發(fā)現(xiàn)口腔扁平苔蘚（OLP）患者的唾液SIgA 明顯低于正常對(duì)照組，提示機(jī)體免疫機(jī)能平衡失調(diào)，可導(dǎo)致該疾病的發(fā)生，局部免疫力降低，隨時(shí)引起OLP 的繼發(fā)性感染。周輝等[8]則通過放射免疫法測(cè)定HIV 感染伴發(fā)口腔念珠菌病患者和非伴發(fā)口腔念珠菌病患者全唾液sIgA 含量，并與正常對(duì)照組比較，HIV 感染伴發(fā)口腔念珠菌病患者和非伴發(fā)口腔念珠菌病患者全唾液sIgA 含量較正常人明顯下降（均為P＜0.01），HIV 感染患者口腔念珠菌病的發(fā)病可能與全唾液中sIgA 的含量有關(guān)，全唾液sIgA 在局部黏膜免疫過程中具有非常重要的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)脾虛伴口腔白念珠菌感染組小鼠的唾液中活白念珠菌數(shù)增高，唾液中sIgA 含量明顯低于其他各組（P ＜0.01）[9]。張素欣等[10]選取60例原發(fā)口腔癌患者為研究對(duì)象，20 例健康志愿者唾液為正常對(duì)照，用ELISA 法檢測(cè)唾液中的SIgA，口腔癌患者唾液SIgA 的含量明顯低于對(duì)照組，認(rèn)為唾液SIgA 含量可以作為口腔癌的輔助診斷指標(biāo)。張易欣[11]收集了47 例牙齦感染患者唾液，測(cè)定SIgA、IgG 含量，發(fā)現(xiàn)牙齦感染患者明顯高于正常人唾液中SIgA、IgG 含量， 認(rèn)為SIgA、IgG 可能是引起牙齦感染的一個(gè)原因。

但是目前的研究并沒有取得一致，也有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)牙周炎患者的唾液SIgA 水平較正常人高[12]，并且在一定程度上反映了牙周炎的活動(dòng)性，SIgA 含量隨著牙周組織炎癥和破壞加劇而增高[13]。導(dǎo)致報(bào)道不一致可能主要因?yàn)镾IgA 的免疫作用并不是單獨(dú)發(fā)生作用的。Rudney[14]早在80 年代就提出唾液中任何一種物質(zhì)均不是單獨(dú)發(fā)揮作用的，應(yīng)對(duì)各種抗菌物質(zhì)的協(xié)同與拮抗作用進(jìn)行研究。有研究[15]證明無齲組兒童唾液內(nèi)確實(shí)存在抗菌蛋白的協(xié)同關(guān)系，而多齲組兒童唾液內(nèi)可能存在某種生化平衡失調(diào)，導(dǎo)致齲齒易發(fā)。

2.1.2 咽喉癥狀與SIgA 含量的聯(lián)系 慢性咽炎多因反復(fù)急性咽炎發(fā)作，各種鼻病致張口呼吸和鼻涕后流刺激咽部黏膜，或受慢性扁桃體炎、齲齒等影響以及煙酒及有害粉塵、氣體等不良刺激引起?；馃嶙C患者常有咽喉不適癥狀，如咽喉腫痛、咽癢、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，與西醫(yī)的慢性咽炎相似。多次反復(fù)的細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)及長(zhǎng)期不良因素的刺激，使口腔和咽部黏膜的淋巴組織、上皮組織受到不同程度的破壞，不能維持正常的SIgA 分泌量。而低水平的SIgA 分泌狀態(tài)又使咽部抵御細(xì)菌侵犯的能力下降，而更容易發(fā)生細(xì)菌或病毒感染，進(jìn)一步破壞黏膜免疫系統(tǒng)，從而形成惡性循環(huán)。馬儉[16]用放射免疫法檢測(cè)了慢性咽炎組和正常組的唾液SIgA發(fā)現(xiàn)慢性咽炎患者唾液SIgA 含量明顯低于正常組，提示其局部免疫功能較為低下，這既是長(zhǎng)期反復(fù)感染的結(jié)果，也是容易再次感染的原因。

韓延柏等[17]通過監(jiān)測(cè)8 周賽艇訓(xùn)練，研究運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)唾液SIgA 的影響，探討運(yùn)動(dòng)、SIgA 與上呼吸道感染間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練課后，唾液SIgA 水平顯著升高；長(zhǎng)期訓(xùn)練的蓄積作用導(dǎo)致SIgA 水平下降， 認(rèn)為監(jiān)測(cè)唾液SIgA 水平可能預(yù)測(cè)上呼吸道感染的發(fā)生。甚至研究發(fā)現(xiàn)不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)時(shí)間對(duì)唾液溶菌酶和SIgA 的影響不同且與上呼吸道感染的危險(xiǎn)性也有著不同的影響[18]。

2.1.3 唾液SIgA 水平在變應(yīng)性皮膚病中的變化 火熱證常出現(xiàn)皮膚瘙癢，顏面粉刺、疔瘡，頭皮脫屑、頭皮發(fā)際癤腫等，周樺等[19]研究發(fā)現(xiàn)50 例蕁麻疹、濕疹、異位性皮炎患者唾液中SIgA 水平比正常人低，提示SIgA 降低可能與這些變態(tài)反應(yīng)過程是相關(guān)的。SIgA 下降的原因，可能是機(jī)體產(chǎn)生SIgA 能力不足或大量食入、吸入抗原消耗SIgA 的結(jié)果。

2.1.4 火熱證與SIgA 的聯(lián)系 火熱證患者?？诟杀憩F(xiàn)嚴(yán)重，這一癥狀與口干綜合征有相似之處。在口干綜合征（SS）與SIgA 的聯(lián)系上，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，且結(jié)果一致，研究表明原發(fā)性SS（PSS）或繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的繼發(fā)性SS（SSS）患者的唾液SIgA 水平顯著高于對(duì)照組[20]。王松靈等[21]的研究表明SS 組SIgA 濃度顯著升高，但其總量及單位時(shí)間內(nèi)SIgA 含量顯著下降，提示口腔免疫力低下。認(rèn)為SS 組SIgA 總量下降是由于涎腺受淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)破壞，造成合成IgA 的漿細(xì)胞數(shù)量減少所致，而濃度升高則與唾液總流率下降造成其成分濃縮有關(guān)。

2.2 火熱證與唾液溶菌酶的聯(lián)系

溶菌酶又稱細(xì)胞壁溶解酶（muramidase）或N-乙酰胞壁質(zhì)聚糖水解酶（N-acetylmuramylglycan hydrolase），是一種無毒蛋白質(zhì)，能選擇性地分解微生物的細(xì)胞壁，形成溶菌現(xiàn)象。溶菌酶主要來源于吞噬細(xì)胞，廣泛分布于唾液、淚液、鼻液及組織中，具有抗菌、抗炎、抗病毒等作用，同時(shí)也是機(jī)體固有免疫的重要組成部分。它能使細(xì)胞壁不溶性黏多糖分解成可溶性糖肽，導(dǎo)致細(xì)胞壁破裂內(nèi)容物逸出而使細(xì)菌溶解。還可與帶負(fù)電荷的病毒蛋白直接結(jié)合，與DNA、RNA、脫輔基蛋白形成復(fù)鹽，使病毒失活。

金丹[22]采用酶聯(lián)火箭電泳法測(cè)定無全身系統(tǒng)疾病的口腔潰瘍患者的唾液溶菌酶水平，發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍患者發(fā)作期唾液溶菌酶活性明顯低于正常對(duì)照組。唾液溶菌酶活性下降與口腔潰瘍的發(fā)病呈正相關(guān)。

方冬冬等[23]采用酶聯(lián)免疫吸附定量分析法（ELISA）測(cè)定40 例口腔RAU 患者、40 例健康體檢者唾液中溶菌酶的表達(dá)，并進(jìn)行比較分析。發(fā)現(xiàn)RAU 患者唾液中溶菌酶含量較健康組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。認(rèn)為檢測(cè)溶菌酶在口腔唾液中的含量對(duì)RAU 的輔助診斷及治療具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

丁俊清[24]對(duì)59 例復(fù)發(fā)性口瘡患者，分別在發(fā)作期和間歇期進(jìn)行唾液溶菌酶活性檢測(cè)，并以60 例健康人作為對(duì)照組檢查觀察，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性口瘡患者之唾液溶菌酶活性較健康人顯著降低，并且復(fù)發(fā)性口瘡患者隨著口瘡的恢復(fù)，唾液溶菌酶活性升高。陳德珍[25]利用中醫(yī)的證型出發(fā)，測(cè)定25 例脾陰虛患者、20 例腎陰虛患者及30 例健康人組唾液溶菌酶及唾液流速，結(jié)果顯示健康人組、脾陰虛組及腎陰虛組唾液流速分別逐次下降，且各組間均存在顯著性差異，單位時(shí)間內(nèi)唾液溶菌酶的含量，脾陰虛組、腎陰虛組均較健康人組低，且有顯著性差異。

而也有研究[26]發(fā)現(xiàn)齲齒組、牙周炎組、牙周炎齲齒組以及口瘡組的溶菌酶在正常組與各個(gè)口腔疾病組相比，都屬正常值范圍，P ＞0.05，無顯著性差異。唾液中的SIgA 在正常組含量較低，在口腔疾病組含量均普遍增高。王惠[27]研究發(fā)現(xiàn)牙周病患者唾液SIgA 和溶菌酶含量均非常顯著地高于正常人組（P＜0.01），經(jīng)治療1 個(gè)月后與正常人組比較仍有顯著性差異。有趣的是，還有研究發(fā)現(xiàn)[28]口腔念珠菌感染者唾液溶菌酶含量卻高于非感染者對(duì)照組，消化道癌患者唾液溶菌酶含量顯著高于正常人[29]。即使針對(duì)正常健康人，張瑞等[30]報(bào)道，唾液溶菌酶也存在年齡差異，但是無性別差異。

通過以上文獻(xiàn)綜述，可以發(fā)現(xiàn)唾液溶菌酶與口腔常見病的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系。唾液溶菌酶水平越低，口腔感染和炎癥性疾病的發(fā)生機(jī)率越高，牙菌斑和齲齒越容易發(fā)生。火熱證病癥范圍較廣，包括西醫(yī)的口腔念珠菌感染、齲齒、牙周炎、口腔黏膜炎等疾病，作為機(jī)體的復(fù)雜性表現(xiàn)，唾液溶菌酶是否與火熱證存在相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

3 討論

唾液樣品收集具有非侵襲性、檢測(cè)方便等優(yōu)點(diǎn)，容易得到患者的配合，因此越來越受研究者的關(guān)注。同時(shí)某些指標(biāo)與疾病存在高相關(guān)性，如唾液淀粉酶已成為公認(rèn)的脾氣虛證診斷參考指標(biāo)，樊愛英等[31]把唾液淀粉酶表型頻率可作為法學(xué)親權(quán)鑒定的重要標(biāo)記系統(tǒng)之一，余燕呢等[32]研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者的唾液淀粉酶較正常人明顯增高。同時(shí)從以上的綜述中可以看出：對(duì)唾液淀粉酶、SIgA 以及溶菌酶等指標(biāo)已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)問題，采用這些指標(biāo)來研究火熱證具有一定的研究基礎(chǔ)。

但是火熱證作為中醫(yī)的一個(gè)證型，是以一群癥狀同時(shí)出現(xiàn)為表現(xiàn)特征，代表了一些相關(guān)聯(lián)的器官病變或功能紊亂的病理變化，因此唾液的某些理化指標(biāo)是否跟西醫(yī)的某些類似癥狀的疾病具有必然相關(guān)性將有待進(jìn)一步研究?；馃嶙C概括了一系列癥狀，雖然早為人們認(rèn)識(shí)，但是還沒有進(jìn)行系統(tǒng)研究，開展相關(guān)基礎(chǔ)理論研究將具有深遠(yuǎn)意義。

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