祝志川 張喜平

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010059

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率越來(lái)越高，已經(jīng)躍居我國(guó)女性惡性腫瘤的第一位。乳腺癌新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）主要用于局部進(jìn)展期乳腺癌手術(shù)前的治療，2011年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床實(shí)踐指南推薦NAC可用于治療臨床分期為ⅡA期以上的乳腺癌患者[1]。NAC的主要意義為：①降低臨床分期，為手術(shù)改良根治和保乳術(shù)增加機(jī)會(huì)；②可靠的藥敏試驗(yàn)，同時(shí)為術(shù)后輔助化療提供指導(dǎo)[2-3]。Shimizu等[4]和Kimmick等[5]研究還顯示，NAC反應(yīng)好，尤其是達(dá)病理完全緩解者，生存率明顯提高。因此，對(duì)NAC療效的評(píng)價(jià)顯得尤為重要，影像學(xué)在評(píng)價(jià)NAC的療效上具有一定價(jià)值。

1 乳腺鉬靶X線攝影

鉬靶X線攝影以其操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、特異性高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床；其對(duì)NAC前后療效的評(píng)價(jià)主要是通過(guò)觀察相應(yīng)的腫塊影的大小、腫塊周圍清晰度，腫塊邊緣毛刺、微鈣化灶及腋窩淋巴結(jié)等征象，優(yōu)越性明顯高于臨床觸診；劉江等[6]報(bào)道腫塊變化率為89.3%，其中類圓形腫塊87.5%變化趨向不規(guī)則，模糊腫塊93.7%邊緣趨于清晰，周圍毛刺的腫塊90.5%毛刺變短甚至消失，病灶鈣化74.2%出現(xiàn)范圍、數(shù)目及分布的變化；遲達(dá)等[7]報(bào)道腫塊變化率為87.8%，病灶鈣化的變化率為74.7%，伴瘤血管變化率為62.5%，淋巴結(jié)的變化率為72.22%。Peintinger等[8]及Keune等[9]通過(guò)鉬靶X線評(píng)估NAC后殘留病灶范圍與組織病理學(xué)的符合率分別為67%和31.7%，并認(rèn)為化療后腫瘤纖維化影響其準(zhǔn)確性。有報(bào)道稱，鉬靶X線不能很好地區(qū)分化療后腫瘤殘存與間質(zhì)纖維化或玻璃樣變，往往高估殘余病灶的大小[10-11]。因此，鉬靶X線雖廣泛應(yīng)用于臨床，但廣泛應(yīng)用于NAC療效的評(píng)估仍值得探討。

2 超聲

超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性的檢查方法，能更好地從病灶的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流變化及腋窩淋巴結(jié)來(lái)評(píng)估NAC前后的變化[12]：①大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲：王鐵柱[13]報(bào)道NAC前后原發(fā)灶的大小、邊界形態(tài)及內(nèi)部回聲發(fā)生了明顯的變化，模糊的邊界也變得清晰；陳翠京[14]的研究也指出60例患者中70%的病灶在化療后體積縮小50%以上，但單獨(dú)的原發(fā)灶大小變化不能可靠預(yù)測(cè)NAC后的病理評(píng)效結(jié)果[15]；②血流變化：Roubidoux等[16]研究指出，通過(guò)觀察血流信號(hào)、最高血流速度（Vmax）和阻力指數(shù)（RI）在乳腺癌患者NAC前后的變化，可對(duì)化療效果進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)也有學(xué)者提出，RI值及腫塊的血流模式是評(píng)價(jià)NAC療效的重要指標(biāo)[17-18]；③腋窩淋巴結(jié)變化：陳雅玲等[19]報(bào)道，NAC前92例存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，NAC后44例超聲下淋巴結(jié)消失，另外48例淋巴結(jié)也明顯縮小，Kuerer等[20]證實(shí)，治療前淋巴結(jié)陽(yáng)性，NAC后淋巴結(jié)陰性的患者5年無(wú)瘤生存率明顯高于仍陽(yáng)性者，因此，對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性者，超生可以評(píng)估其療效。腫瘤內(nèi)的微血管密度是判斷腫瘤進(jìn)展的重要指標(biāo)[21]，超聲診斷學(xué)的一個(gè)重要進(jìn)展就是經(jīng)靜脈注射超聲造影對(duì)乳腺腫物微血管的顯示[22]，從而能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反映造影劑在腫瘤內(nèi)的分布過(guò)程，來(lái)觀察NAC前后腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)變化。趙麗等[23]報(bào)道60例患者NAC后95%的患者超聲造影顯示腫塊內(nèi)造影劑的強(qiáng)度減弱。

由此可見(jiàn)，超聲在乳腺癌的NAC前后療效評(píng)估上有一定價(jià)值，但超聲對(duì)單純微鈣化腫瘤及節(jié)段樣、多結(jié)節(jié)樣或邊界不清較大腫塊的NAC的療效存在一定局限性[24-25]。

3 MRI

近年來(lái)MRI檢查作為一種新的方法已逐步成為評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療療效的主要手段，具有以下優(yōu)勢(shì)：①診斷原發(fā)浸潤(rùn)性腫瘤的敏感度較高。②MRI對(duì)于發(fā)現(xiàn)和測(cè)量化療的殘存病灶大小的敏感度高，Partridge等[26]研究結(jié)果顯示MRI對(duì)殘留乳腺組織的檢出率為100%。③MRI可鑒別殘留組織及NAC后引起的纖維化及增生或壞死，幫助選擇NAC后的適合病例行保乳手術(shù)[27]。④MRI是當(dāng)前被認(rèn)為能查出乳腺癌多灶和多中心病灶的一種最有價(jià)值的檢查手段[27]。⑤除了形態(tài)學(xué)分析外，還有其他MR新技術(shù)也發(fā)揮著重大的作用，例如藥代動(dòng)力學(xué)研究（pharmacokinetics）、MR 波譜成像 （magnetic resonance spectroscopy imaging，MRSI）、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted MR imaging，DWI）、MR 灌注成像 （perfusion weighted MR imaging，PWI）等多種新技術(shù)已用于臨床研究。

3.1 常規(guī)動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像（clynamic contrast-cnhanced MR imaging DCE-MRI）

Kuhl等[28]提出應(yīng)用DCE-MRI觀察腫瘤的惡性程度與其血流動(dòng)力學(xué)變化的相關(guān)性，他將腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)A分為了3個(gè)類型，分別為Ⅰ型：流入型（wash-in），Ⅱ型：平臺(tái)型（platean），Ⅲ型：流出型（wash-out）。 DCE-MRI在NAC療效的評(píng)估上具備重要價(jià)值，李潔等[29]報(bào)道發(fā)現(xiàn)乳腺癌經(jīng)NAC治療后的殘存病變以流入型為主，其增強(qiáng)速率顯著降低，而血流量顯著減少；Loo等[30]運(yùn)用多因素分析，發(fā)現(xiàn)在DCE-MRI中，69.23%（9/13）達(dá)到要求。另有報(bào)道，DCE-MRI可能低估化療后微小殘余腫瘤，原因可能在于化療藥具有抗血管生成作用，化療后血管的減少，纖維組織成分的增多，將導(dǎo)致腫瘤強(qiáng)化減弱或強(qiáng)化模式改變[31]。由于DCE-MRI反應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)缬谀[瘤大小的變化，因此其早期預(yù)測(cè)NAC療效的價(jià)值越來(lái)越受到重視。

3.2 DWI

DWI主要根據(jù)腫瘤化療前后表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值得變化來(lái)判斷腫瘤細(xì)胞的活性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，治療組治療后（48 h以內(nèi)）ADC值明顯上升，對(duì)照組的ADC值變化不大，并提出主要原因是化療觸發(fā)腫瘤細(xì)胞壞死，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙增大，引起ADC值得上升[32]。因此，DWI可對(duì)腫瘤的化療反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。另外Thoeny等[33]的研究也證明DWI技術(shù)還可間接對(duì)化療后腫瘤微血管的分布及血流灌注功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.3 PWI

PWI是根據(jù)反映組織微血管分布及血流灌注情況的MRI技術(shù)，提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，主要通過(guò)局部組織血容量（BV）、血流量（BF）以及平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線的首過(guò)分辨率等指標(biāo)判斷組織灌注情況，提取流動(dòng)產(chǎn)物（EFP）是用來(lái)測(cè)量血管內(nèi)血流和微血管滲透性的指標(biāo)，Delille等[34]研究顯示：對(duì)化療敏感及侵襲高的腫瘤EFP值較高，對(duì)化療有反應(yīng)的腫瘤，EFP值較低，同時(shí)無(wú)反應(yīng)的腫瘤EFP值也增高。目前臨床上PWI評(píng)估NAC療效的報(bào)道還比較少。

同臨床觸診、X線、超聲相比，MRI在NAC療效的評(píng)價(jià)上有其一定優(yōu)越性，但其也存在一定的局限性：①檢查復(fù)查、費(fèi)時(shí)、費(fèi)用高；②不易發(fā)現(xiàn)化療后微小鈣化灶的殘留及變化情況[35]；③受線圈的影響，不能很好地反應(yīng)淋巴結(jié)的情況。

4 PET/CT

18F-FDG PET顯像是一種可以在不影響人體內(nèi)環(huán)境平衡的生理?xiàng)l件下，早期研究和發(fā)現(xiàn)腫瘤的生物學(xué)改變的功能性成像技術(shù)；PET/CT已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌臨床診療活動(dòng)中[36]，PET/CT可以跟蹤腫瘤治療反應(yīng)，通過(guò)PET/CT能適時(shí)甚至量化評(píng)價(jià)腫瘤代謝、增殖、耐藥和受體等狀況，觀察腫瘤治療早期亞臨床反應(yīng)及評(píng)價(jià)治療結(jié)束后的近、遠(yuǎn)期療效，為制定個(gè)體化療方案和評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)[37]。有文獻(xiàn)報(bào)道，PET／CT對(duì)15例直徑為3.1～8.0 mm乳腺癌原發(fā)性病灶診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為93.3%、90.9%和100%[38]。研究顯示FDG-PET顯像評(píng)價(jià)乳腺癌化療后療效較傳統(tǒng)影像學(xué)方法更加準(zhǔn)確，PET顯像的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93%、84%，而傳統(tǒng)影像方法為85%、59%，F(xiàn)DG-PET顯像的準(zhǔn)確性為90%，而且研究顯示PET顯像在治療開(kāi)始后l周即可評(píng)估化療療效[39]。Smith等[40]對(duì)30例進(jìn)展期乳腺癌患者進(jìn)行了化療前、中、后的PET顯像并和病理結(jié)果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示在化療第一周期后，化療有效患者的原發(fā)灶及腋淋巴結(jié)的FDG攝取明顯降低，預(yù)測(cè)療效的靈敏度和特異性分別為90%和74%。

總之，正確評(píng)價(jià)和檢測(cè)乳腺癌對(duì)NAC治療的反應(yīng)，從而正確選擇敏感的化療藥物，制訂合適的治療方案，來(lái)提高患者的生存率和生活質(zhì)量，各種影像學(xué)方法都有其一定的有點(diǎn)及局限性，所以這就要求臨床醫(yī)生在工作中，合理地選擇影像學(xué)方法來(lái)評(píng)估其療效成為重點(diǎn)，而合理地選擇方法應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)選擇，既要保證評(píng)估的準(zhǔn)確性，又要避免醫(yī)療資源的不合理應(yīng)用。

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