黃明輝

由于足踝部皮下組織少，損傷后易致骨骼肌腱外露，局部血液循環(huán)差，開放傷口愈合困難，臨床治療較為棘手，自2004.5-2009.6我們應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損21例，收到滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組:21例，其中男:13例;女:8例;年齡:7～58歲;平均:37.6歲;車鏈鉸傷:5例;砸傷:2例;車禍:10例;感染:3例;合并骨折8例，肌腱缺損2例，缺損范圍6 cm×10 cm。急診修復(fù)6例;擇期手術(shù)15例。

2 手術(shù)方法

2.1 創(chuàng)面的處理 麻醉后行氣囊止血帶，不驅(qū)血，急診患者嚴(yán)格清創(chuàng)，清除失活組織皮膚，擇期手術(shù)將壞死組織肉芽，咬除裸露骨質(zhì)，修整皮緣。雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面致清潔，1∶1000洗必泰液侵泡創(chuàng)面20 min。

2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前用超聲多普勒檢查確定腓動脈在外踝后上穿支發(fā)出處的最低部位作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于外踝上3～5 cm處。采用逆行切取法，以腘窩中點(diǎn)與外踝中點(diǎn)為軸線，外踝上5 cm為旋轉(zhuǎn)軸，根據(jù)創(chuàng)面的部位和大小，設(shè)計(jì)皮瓣。切開皮瓣近緣皮膚、皮下組織達(dá)深筋膜，兩側(cè)不超過中線，顯露出腓腸神經(jīng)與伴行小隱靜脈，切斷并結(jié)扎小隱靜脈，并將深筋膜與皮膚縫合，防止分離，充分游離皮瓣，保留腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管將攜帶3 cm左右筋膜蒂達(dá)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以明道方式將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，并確保蒂部無折疊及扭曲，皮瓣無張力間斷縫合，皮瓣放置引流1-2根。供皮區(qū)直接縫合5例;游離植皮16例。術(shù)后石膏外固定患肢。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后皮瓣傷口寬松包扎以便觀察，持續(xù)烤燈照射，術(shù)后抬高患肢以減輕腫脹，常規(guī)“三抗治療|”，即抗炎、解痙及抗凝藥物，密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)情況，如張力高行拆除張力大處縫線術(shù)后皮瓣淤血腫脹明顯，可在其遠(yuǎn)端切開放血，亦可適當(dāng)將蒂部的縫線拆除。充分引流防止傷口感染。傷口兩周拆線。

3 結(jié)果

21例皮瓣全部成活，18例傷口一期愈合，1例皮瓣淺表壞死，2例傷口感染經(jīng)換藥治療痊愈。供皮區(qū)創(chuàng)面一期愈合。隨訪6月至2.5年，皮瓣外形，質(zhì)地，色澤良好，踝關(guān)節(jié)功能滿意。

4 討論

4.1 皮瓣的血供 腓腸神經(jīng)是由脛神經(jīng)分出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓總神經(jīng)分出的腓腸外層皮神經(jīng)匯合而成。腓腸神經(jīng)血供來在腓動脈肌間支，肌皮動脈穿支和脛后動脈肌問支，三支血管相互連接而成的神經(jīng)周圍血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)互相吻合成廣泛交通的血管網(wǎng)。Masquelet等[1]用乳膠灌注方法對腓腸神經(jīng)的伴行動脈血供研究后發(fā)現(xiàn)，每一條皮神經(jīng)均有動脈和靜脈與之相伴行，同時提出可以在小腿中下2/3段以腓腸神經(jīng)血管束為蒂設(shè)計(jì)逆行島狀皮瓣修復(fù)足部缺損并在臨床應(yīng)用取得成功。戴善和等[2]采用動物實(shí)驗(yàn)及新鮮人體標(biāo)本進(jìn)行灌注研究后指出:腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的安全切取范圍可達(dá)17 cm ×12 cm，陳世強(qiáng)[3]報道可達(dá)30 cm ×10 cm。

4.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 切取皮瓣不宜用電刀，解剖時用銳刀切割，禁用鈍性分離，防止血管損傷。切取的皮瓣面積與軟組織缺損區(qū)大1～2 cm，以免張力過大，張世民等[4]認(rèn)為“瓣膜失活途徑”逆流確實(shí)是存在的，逆行島狀皮瓣中靜脈逆流的“迷宮途徑”和“瓣膜失活途徑”是共同存在，互為補(bǔ)充的。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝上5～7 cm，蒂寬要求3～4 cm皮瓣蒂部要有足夠長度，旋轉(zhuǎn)時不能過度緊張，為避免蒂部受壓，遂經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。保留蒂部皮橋?qū)?～4 cm。皮瓣的蒂部不含軸心動脈，皮瓣得供血壓力相對較低，此皮瓣可修復(fù)得范圍最遠(yuǎn)以不超過足背中部為宜，否則，易因皮瓣近端超過小腿中上1/3處而致皮瓣邊緣出現(xiàn)血運(yùn)障礙[5]。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在逆行應(yīng)用時對蒂部小隱靜脈的處理方法各家說法不一。有主張將與遠(yuǎn)端相通的小隱靜脈包含在皮瓣中，認(rèn)為能對皮瓣的血供有幫助將小隱靜脈與周圍靜脈吻合的方法改善回流[6]，展望等[7]認(rèn)為小隱靜脈留在皮瓣內(nèi)有害而無利，主張?jiān)诘俨拷Y(jié)扎小隱靜脈以減輕皮瓣的回流壓力。小隱靜脈的深淺交通支能直接將皮瓣區(qū)小隱靜脈主干收集的部分靜脈血導(dǎo)入深靜脈，應(yīng)將遠(yuǎn)端蒂部小隱靜脈主干結(jié)扎，防止靜脈血倒流。

4.3 皮瓣優(yōu)點(diǎn) 軟組織缺損的修復(fù)原則是:皮片移植能解決問題的，不用皮瓣移植修復(fù);局部皮瓣能修復(fù)的組織缺損，不用遠(yuǎn)皮瓣修復(fù);當(dāng)能用非主干血管皮瓣修復(fù)的，則不用犧牲主干血管的皮瓣修復(fù)，行吻合血管的游離皮瓣移植，要求技術(shù)較高，不宜普及，風(fēng)險大，臨床易出現(xiàn)壞死[8]腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供恒定，手術(shù)操作簡單，不犧牲主要血管神經(jīng)，皮瓣血供可靠，血運(yùn)豐富，成活率高，臨床上比較常用，且具有很強(qiáng)的抗感染能力，是修復(fù)足部外傷導(dǎo)致軟組織缺損的理想方法。

[1]Masquelet A C，Romana M C，Wolf G.Skin island flaps sup-plied by the vascular axis of the sensitine superficial nerves:ana-tomic study and clinic experience in the leg.Plast Reconstr Sury，1992，89:1115.

[2]戴善和，潘明德.帶腓腸神經(jīng)伴行血管蒂島狀皮瓣的解剖學(xué)研究.中華手外科雜志，1998，14(4):255.

[3]陳世強(qiáng)，柴益民，姚倫龍，等.小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣的臨床應(yīng)用.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(2):96-98.

[4]張世民，顧上東，李繼鋒逆行島狀皮瓣靜脈同流的實(shí)驗(yàn)研究.中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1):5-7.

[5]李榮文，郭煒，蘇濤，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣應(yīng)用中的幾個問題.中華顯微外科雜志，2003，26(4):295-296.

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[8]任志勇、王成琪，孫國鋒，等.腓腸肌血管供應(yīng)的小腿部游離皮瓣移植術(shù)。中華顯微外科雜志，1997，20(4):295-296.