王芝鈞 劉鴻亞 陳銳鋒 鐘隆柱 袁杰

肝破裂是一種常見的腹腔內(nèi)臟損傷，為總結(jié)外傷性肝破裂的救治經(jīng)驗，現(xiàn)對我院1998年1月至2012年10月急診救治的68例作一回顧。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例，其中男56例，女12例，平均年齡為40歲。其中開放性損傷8例，閉合性損傷60例，其中，4例因術(shù)后繼續(xù)出血外院轉(zhuǎn)入。合并脾臟破裂11例，腎臟損傷4例，腸穿孔13例，胰腺損傷5例，肋骨骨折14例，血氣胸12例，顱腦損傷15例，四肢骨折14例，脊柱骨折2例，骨盆骨折3例，下腔靜脈撕裂大出血3例。術(shù)前明確診斷45例，術(shù)中診斷23例，按美國創(chuàng)傷外科學會(AAST，1995)分級標準[1]:Ⅰ級15例，Ⅱ級18例，Ⅲ級25例，Ⅳ級7例，Ⅴ級3例。

1.2 治療方法 保守治療17例，成功13例，均為閉合性損傷，B超或/和CT檢查證實為Ⅰ、Ⅱ級肝損傷。手術(shù)治療55例，其中，45例術(shù)前明確肝破裂，23例術(shù)中確診;行單純性肝修補20例，清創(chuàng)性肝縫合28例，在控制入肝血流條件下，將傷口內(nèi)失活的肝組織徹底清除，分別結(jié)扎創(chuàng)面血管、膽管，大網(wǎng)膜填塞后縫合修補;不規(guī)則肝葉切除5例，行肝周紗布填塞1例，1例行全肝血流阻斷下肝后下腔靜脈修補，6例聯(lián)合應(yīng)用選擇性肝動脈結(jié)扎。

2 結(jié)果

本組病例治愈63例，其中保守治療成功13例，手術(shù)治療55例，死亡5例，死亡病例均為嚴重肝破裂伴多發(fā)傷。其中2例死于嚴重失血性休克，另2例系合并重型顱腦挫傷，1例死于術(shù)后多臟器功能衰竭;術(shù)后24 h內(nèi)繼續(xù)出血再手術(shù)5例(外院轉(zhuǎn)入4例)，其中3例傷口內(nèi)失活的肝組織未徹底清除，創(chuàng)面出血;1例未游離游離肝周韌帶，顯露不佳，肝后下腔靜脈破裂繼續(xù)出血;1例肝重損毀傷，再次開腹后見術(shù)野廣泛出血;其他術(shù)后合并癥者24例，其中，膈下膿腫5例，切口感染7例，膽瘺3例，胰瘺 1例，胸腔積液8例，均經(jīng)治療后痊愈。

3 討論

肝破裂約占腹部損傷的15% ～20%[2]，肝臟因其血運豐富，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發(fā)癥仍然很高，及時診斷與選擇合理治療方法尤為重要。

3.1 術(shù)前處理及合理選擇輔助檢查，由于肝破裂常合并有其他臟器的損傷或休克，接診后及時有效的處理是搶救成功的前提。我們的經(jīng)驗是:①迅速建立多條輸液通道，最好采用中心靜脈穿刺置管，同時抽血做好血常規(guī)、血型等實驗室檢查，做好充分的血源準備。②迅速輸入平衡鹽液或林格氏液，用量可達出血量的3～4倍，有條件時可輸注低分子右旋糖酐、血漿。③依據(jù)患者情況做好備皮、插胃管、尿管等術(shù)前準備。④保持呼吸道通暢和充分給氧，必要時行氣管插管或切開術(shù)和上呼吸機。⑤預防性應(yīng)用抗生素。⑥妥善處理合并傷，盡可能在開腹手術(shù)前封閉胸部創(chuàng)口、血氣胸行閉式引流，對傷員體表創(chuàng)傷進行快速清創(chuàng)縫合，傷員情況欠佳時，其他合并傷則先行簡單有效的止血、包扎和外固定。

通過受傷原因、部位、患者癥狀、體征及反復多次的簡單腹腔穿刺，多能明確有無肝臟損傷及腹腔內(nèi)出血;在患者血流動力學穩(wěn)定時，可通過B超、CT、MRI等檢查進一步明確診斷，為治療選擇提供依據(jù);但肝損傷多合并其他器官的損傷或休克，在患者血流動力學不穩(wěn)定時，不必強求術(shù)前明確診斷，應(yīng)遵循“生命第一”的治療原則，應(yīng)及時手術(shù)探查。是否進行輔助檢查應(yīng)以患者的血流動力學穩(wěn)定為前提，避免因輔助檢查而延誤搶救時機。本組中有23例術(shù)中探查確診。

3.2 治療方式的選擇

3.2.1 保守治療 肝破裂非手術(shù)治療的臨床報道日益增多，幾乎成為血流動力學穩(wěn)定的閉合性肝破裂的首選[3]，但有一定的局限性，是否采取保守治療，需根據(jù)患者血流動力學是否穩(wěn)定、有無腹內(nèi)合并傷，同時在保守治療期間需嚴密動態(tài)觀察和監(jiān)護。本組保守治療成功13例。結(jié)合文獻及筆者經(jīng)驗，有下列指征可暫時行保守治療:①閉合性損傷，癥狀輕微，血流動力學穩(wěn)定。②無腹膜刺激征，入院后經(jīng)補液，生命體征很快穩(wěn)定。③CT或B超提示淺表裂傷或直徑＜3 cm的肝內(nèi)或包膜下血腫，損傷分級在 Ⅲ級以下。④無腹腔內(nèi)其他臟器合并傷。在保守治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心率、尿量及腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)，如病情惡化，血流動力學不穩(wěn)定，經(jīng)積極處理無好轉(zhuǎn)應(yīng)果斷改行手術(shù)治療。

3.2.2 術(shù)中處理 手術(shù)治療仍然是目前廣泛應(yīng)用、療效確切的治療手段。手術(shù)方式包括:血腫清除，單純縫合、清創(chuàng)縫合、不規(guī)則肝切除、肝葉段切除、血管結(jié)扎等[2];往往是多種方式聯(lián)合應(yīng)用，并傾向于簡捷，有效和創(chuàng)傷小的方式。肝破裂的術(shù)中處理，尤其是對于出血量大、嚴重的肝破裂，直接影響到患者的預后，結(jié)合文獻及我們的經(jīng)驗是:①術(shù)中必須迅速找到出血處以及有效控制出血，常用的方法有:直接用手壓迫肝破裂處或其周圍肝組織;或暫時性阻斷入肝血流，常用Pringles手法，安全期一般是每次阻斷20～30 min，間歇5～10 min。②對于肝組織嚴重碎裂、大片肝組織失活，縫合等無法控制出血時，應(yīng)行肝切除，徹底清除失活組織，減少術(shù)后再出血、感染等并發(fā)癥，本組有3例患者由于道次手術(shù)未徹底切除失活組織而導術(shù)后再出血;在充分考慮肝臟解剖特點的基礎(chǔ)上，徹底切除失活組織，結(jié)扎損傷的血管、膽管，盡量保存正常的肝組織，一般施行的是不規(guī)則性切除[2]。③充分顯露術(shù)野，進腹后迅速采用Pringle法阻斷第一肝門，游離肝周韌帶，如顯露仍不充分，可經(jīng)右胸腹聯(lián)合切口;本組有一例顯露不佳，處理欠妥而至術(shù)后繼續(xù)出血再次手術(shù)。④對損毀嚴重無法通過清創(chuàng)縫合、動脈結(jié)扎等止血，或傷員情況差時、技術(shù)不足時，肝周填塞仍為有效方法，可先行損傷控制，然后，轉(zhuǎn)往條件好的醫(yī)院或待傷員情況穩(wěn)定后，一般是2～5 d左右，再計劃性再入腹(staged celiotomy)[4]。本組有1例肝周填塞治愈;此法有并發(fā)感染或抽出紗條的最后部分時引起再次出血的可能，故非至不得已，應(yīng)避免采用。⑤近肝靜脈包括腔靜脈和肝靜脈，由于血管壁薄，顯露和修補困難，出血兇猛，死亡率高達80%，處理十分困難;復雜的以及合并近肝靜脈損傷的肝破裂的處理是當今的難題，Schlock等[5]采用下腔靜脈內(nèi)分流技術(shù)控制全肝血流，修補肝后下腔靜脈;黃潔夫等[6]采用常溫下全肝血流阻斷修補近肝靜脈損傷;如肝靜脈裂口已無法修復，可采用血管直接縫扎止血;有文獻報道只要保留一條肝靜脈通暢以及有完整的肝供血系統(tǒng)，肝臟并不會出現(xiàn)壞死[7]。⑥創(chuàng)面、肝周放置雙腔引流管，保持引流通暢，防止膈下感染等。

4 重視合并傷的處理

5外傷性肝破裂患者，往往傷情復雜，既可合并腹內(nèi)其他臟器損傷，又可合并顱腦、胸肺及四肢脊柱骨折等多發(fā)傷。此類患者病情危急，有時處理十分困難;對于合并有全身多器官多系統(tǒng)傷者，首診醫(yī)師應(yīng)緊急召集相關(guān)科室，共同會診制定治療方案，原則是優(yōu)先處理對生命威脅最大的損傷臟器，再處理危險性相對較小的器官系統(tǒng)。

[1]Moore EE，Cogbill TH，Jurbovich GJ，et al.Organ injury scaling;spleen and liver(1994 revision).J Trauma，1995，38(3):323-324.

[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1325-1329.

[3]Pachter HL，Knudson MM，Esrig B，et al.Status of non-opera-tive of blunt hepatic injuries in 1995:a multicenter experience with404 patients.J Trauma，1996，41(2):370-371.

[4]Morris JA，Eddy VA，Blin man TA，et al.The staged celiotomyfor trauma issues in unpacking and reconstruction.Ann Surg，1993，217(5):576-586.

[5]Schrock T，Blaside LL FW，Maehenson C，et al.Management ofblunt trauma to the liver and hepatic veins.Arch Surg，1968，96(5):698-704.

[6]黃潔夫，呂明德，鄭章清，等.常溫下全肝血流隔離處理肝靜脈和下腔靜脈.廣東醫(yī)學，1992，13(4):172-174.

[7]劉穎斌，王建偉.肝周切除中血管側(cè)支循環(huán)的意義.中國實用外科雜志，2002，22(5):377-378.