劉連河

24例取椎弓根釘患者所遇問(wèn)題及臨床處理

劉連河

椎弓根釘內(nèi)固定是胸腰椎手術(shù)中所常采用的固定方法,其取出除在原手術(shù)醫(yī)院施術(shù)外, 常到其居住地縣鄉(xiāng)醫(yī)院取出,因手術(shù)簡(jiǎn)單, 常使手術(shù)者草率而難堪, 我結(jié)合本人近年取椎弓根的經(jīng)驗(yàn), 淺談所遇問(wèn)題及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸腰椎手術(shù)患者24例, 男 15例, 女 9例,年齡 40歲以下14例, 40~50歲 10例, L120例, L23例, L31例。取釘距原手術(shù)時(shí)間：1年 16例, 術(shù)后2年以上 8例, 其中斷釘 2例。

1.2 手術(shù)方法 將切口加以改良, 沿原切口疤痕切開(kāi)皮膚,皮下組織, 于此層向兩側(cè)分離達(dá)骶棘肌外緣部位, 即小關(guān)節(jié)縱向軸線(xiàn), 觸及螺釘尾部后, 縱向切開(kāi)筋膜層向深部稍加分離, 即可暴露內(nèi)固定物, 先取橫桿, 再取釘棒部分。

1.3 麻醉 局麻：因疤痕及手術(shù)范圍大, 麻醉不全, 患者太痛, 一般不用。全麻：切口松弛易暴露, 對(duì)于硬膜外有粘連著最好用全麻。雙向硬膜外麻醉：在手術(shù)切口兩端置管, 頭端用藥少, 尾端用藥多。

1.4 觀察指標(biāo) 選擇患者平均每例手術(shù)時(shí)間、手術(shù)平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

術(shù)后患者創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，術(shù)后無(wú)感染。24例患者, 出血在30~60 ml,手術(shù)時(shí)間30~60 min, 平均住院時(shí)間為(35±6) h, 術(shù)后有2例有皮下血腫外,其余均無(wú)其他并發(fā)癥。與以前報(bào)道相關(guān)并發(fā)癥明顯降低, 臨床效果較好。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)則是采用原后正中切口入路, 切口沿后正中線(xiàn)切開(kāi)皮膚、皮下, 切開(kāi)兩側(cè)多裂肌之間的瘢痕, 沿后正中線(xiàn)將兩側(cè)多裂肌向深面兩側(cè)剝離。顯露層次與初次手術(shù)基本相同［1］。此手術(shù)入路比從原切口入路效果好, 從原切口入路比原手術(shù)時(shí)還要困難, 疤痕多, 出血多, 從骶棘肌外側(cè)部分進(jìn)入, 就直達(dá)小關(guān)節(jié)縱向位置即是釘?shù)奈恢? 因肌肉組織少而薄, 血管少出血少, 創(chuàng)傷小且暴露清楚易取釘。

3.2 器械：術(shù)前最好找出原病歷, 查找使用何種類(lèi)型器械,部分患者在外地手術(shù), 回家鄉(xiāng)來(lái)手術(shù)取釘, 原來(lái)使用何廠(chǎng)家器械不清楚, 內(nèi)固定規(guī)格不一樣, 所以一般原非手術(shù)醫(yī)院不敢或不愿接受取釘術(shù)。本院把內(nèi)固定物分成兩大類(lèi), 一類(lèi)是AF, 二類(lèi)是USS,術(shù)前從X光片大體可分清哪類(lèi)器械, 其中難題是在取橫桿上, 其上固定螺釘需用3 mm6棱搬手, 術(shù)前要備有, 如果小螺栓被原手術(shù)者擰偏, 不易取出時(shí)需將橫桿用大老虎剪剪斷, 器械不配套術(shù)前要備小活口搬及老虎鉗。

3.3 取釘取棒困難：原手術(shù)有的植骨, 有的減壓, 有的單純固定且手術(shù)距取釘時(shí)間長(zhǎng)短不一, 釘棒多被骨痂包繞, 術(shù)中必須將棒周骨痂去掉才能移?。?］。

3.4 斷釘：斷釘大都在X光片上看得清楚, 有的在棒下斷裂,有的在椎弓根內(nèi), 在釘?shù)穆菁y和非螺紋交界部位斷裂。術(shù)前要有所準(zhǔn)備, 預(yù)先備一小環(huán)鉆(鋸), 只要椎弓根斷裂部分外露就易取出, 若在椎弓根內(nèi), 則可用小窄骨鑿鑿開(kāi), 只要能用老虎鉗持住就能取出。如果太深, 不要過(guò)多破壞椎弓根,有一例不愿取, 經(jīng)觀察也沒(méi)有什么反應(yīng)。

3.5 術(shù)后放引流：固定物已取出, 留下4個(gè)通向椎體的空洞,嚴(yán)禁感染, 術(shù)后引流不可忽略。

總之, 該方法不需松動(dòng)任何固有裝置及鑿除骨痂, 簡(jiǎn)便易行, 取材容易, 省時(shí)省力創(chuàng)傷小出血少, 同時(shí)取出的內(nèi)固定裝置保持了在體內(nèi)的固有形態(tài), 便于釘桿角及體內(nèi)受力分析。

［1］ 胡慶豐, 徐榮明, 潘浩, 等.肌間隙入路結(jié)合傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折.中華創(chuàng)傷雜志,2010, 27(7):898-901.

［2］ 方向前,胡志軍,范順武,等. 胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究.中華骨科雜志,2009,29(4):315-319.

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