胡廷波 姜?jiǎng)倓?夏繼平 高曉梅 趙業(yè)嬌

輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光切開(kāi)術(shù)治療尿道球部狹窄療效觀察

胡廷波 姜?jiǎng)倓?夏繼平 高曉梅 趙業(yè)嬌

目的 探討輸尿管鏡下鈥激光切開(kāi)術(shù)治療尿道球部狹窄的療效 方法 8例患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光切開(kāi)術(shù)治療, 狹窄長(zhǎng)度0.1~0.5cm, 觀察其術(shù)中大出血、術(shù)后出血及尿道再次狹窄。結(jié)果 8例患者均順利完成手術(shù), 療效滿意, 術(shù)中出血少, 術(shù)后最 尿流率(Qmax)較術(shù)有明顯改善, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光切開(kāi)術(shù)治療對(duì)尿道球部狹窄是 安全、微創(chuàng)且行之有效的治療方法。

鈥激光；尿道球部狹窄；輸尿管鏡

2011年4月~2013年2月, 湖北省荊州市松滋市人民醫(yī)院采用美國(guó)科醫(yī)人公司生產(chǎn)的60W鈥激光治療尿道球部狹窄患者8例, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8例, 均為男性、年齡35~82歲,平均45歲。病程2~24 月, 平均4~15個(gè)月。引起尿道狹窄的原因主要有：外傷性6例(騎跨傷6例)；醫(yī)源性2例(前列腺術(shù)后1例, 膀胱鏡術(shù)后1例)。狹窄長(zhǎng)度0.1~0.8 cm。合并假道5例, 尿路感染1例。

所有病例均行尿道造影、尿流率及膀胱尿路造影檢查。術(shù)前存在尿路感染者, 可行細(xì)菌培養(yǎng), 選用敏感抗生素先行控制感染, 然后再考慮手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 除2例行全麻外, 其余均行腰硬麻醉, 患者均取截石位, 應(yīng)用StorzF9.5硬性輸尿管鏡, 邊沖水邊窺視下插入尿道, 仔細(xì)觀察尿道情況, 認(rèn)真辨別尿道黏膜或假道,術(shù)中主要以靠近尿道黏膜為準(zhǔn), 不能確定時(shí)可考慮行輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)入, 觀察有尿液從輸尿管導(dǎo)管外口流出即可確定。當(dāng)能清晰看到狹窄處的孔洞時(shí), 經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入輸尿管導(dǎo)管, 插入鈥激光光纖。啟動(dòng)鈥激光, 調(diào)整能量為0.6 J, 頻率為15 Hz, 功率為9 W。沿導(dǎo)絲方向, 陰莖部狹窄段于12、3、9點(diǎn)方向切割, 直至將狹窄段切開(kāi)能容納輸尿管鏡, 后置入輸尿管鏡直至膀胱, 邊退邊觀察, 看清楚尿道外括約肌后退回至狹窄部, 行鈥激光切開(kāi)術(shù)直至完全切開(kāi)尿道狹窄部。3例合并假道者先找到正道后再行切開(kāi)。術(shù)后留置F22~F24氣囊尿管4周左右, 拔除尿管后行尿道擴(kuò)張1次/周, 擴(kuò)3~4次。

2 結(jié)果

本組8例均一次輸尿管鏡下手術(shù)成功, 手術(shù)時(shí)間20~35 min, 平均30 min, 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生, 術(shù)后拔除尿管后排尿通暢。7例獲隨訪3~36個(gè)月, 平均13個(gè)月, 療效滿意, 最大尿流率12~21 ml/s, 平均(14.6±1.8) ml/s, 膀胱剩余尿量0~30 ml, 平均(16.8±3.2) ml。有2例需行尿道擴(kuò)張2~4個(gè)月。無(wú)尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

引起尿道球部狹窄的原因很多 , 任何對(duì)上皮或其下的海綿體損傷, 在其愈合過(guò)程中均可因瘢痕形成而引起尿道狹窄。尿道狹窄最為常見(jiàn)的原因是由騎跨傷引起的；其次是醫(yī)源性尿道狹窄, 但是內(nèi)鏡的發(fā)展及年輕男性膀胱鏡限制性使用已經(jīng)使得這方面的原因減少；炎癥性尿道狹窄較為少見(jiàn)。本組8例中, 因外傷引起尿道狹窄6例, 均為前尿道球部狹窄, 醫(yī)源性尿道狹窄2例, 前列腺術(shù)后1例, 膀胱鏡術(shù)后1例。均行鈥激光治療成功。

尿道狹窄的診斷, 一般需要做以下各項(xiàng)檢查, ①M(fèi)RI檢查及尿道超聲增強(qiáng)檢查；②尿道觸診；③尿道探子檢查；④尿道造影檢查：能清晰而準(zhǔn)確地顯示狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度和各種并發(fā)癥, 最好在監(jiān)督該患者的醫(yī)師指導(dǎo)下完成；⑤尿道內(nèi)鏡檢查：能明確尿道腔內(nèi)病變情況并同時(shí)進(jìn)行腔內(nèi)手術(shù)。

目前治療尿道球部狹窄可分為微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù), 臨床研究表明［1］, 輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療男性尿道狹窄適用于狹窄長(zhǎng)度小于2 cm患者, 對(duì)于狹窄段小于1 cm者療效更佳,而對(duì)于尿道狹窄長(zhǎng)度大于2 cm者則應(yīng)以選擇開(kāi)放手術(shù)治療效果更為確切［2］。用于治療尿道球部狹窄的激光類型有：①二氧化碳激光 其使用需要充氣膀胱鏡, 增加了二氧化碳栓塞的危險(xiǎn)；②氬激光 其主要工作原理是熱凝固壞死作用, 使得發(fā)生周?chē)M織損傷的機(jī)會(huì)增大, 其效果并不比尿道內(nèi)冷刀切開(kāi)術(shù)的效果好；③準(zhǔn)分子激光 目前還沒(méi)有該激光的使用經(jīng)驗(yàn) ；④鈥激光 鈥激光具有良好的切割和消融作用, 由于對(duì)周?chē)M織熱損傷小, 術(shù)后不易導(dǎo)致尿道攣縮狹窄而致復(fù)發(fā)［3、4］。一般尿道狹窄切開(kāi)應(yīng)用0.6~2.0 J/脈沖、脈沖頻率8~15 Hz、平均功率4.8~10瓦的能量均可以達(dá)到滿意的切割效果。由于鈥激光的組織熱作用深度為0.5~1 mm, 與既往膀胱鏡下應(yīng)用電切袢相比可以更好的控制切割深度。對(duì)于通道較窄和較長(zhǎng)的狄窄段, 輸尿管鏡難以通過(guò)時(shí), 可在輸尿管鏡直視下將導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管經(jīng)狹窄處插入膀胱, 再配合鈥激光切開(kāi)狹窄段瘢痕從而減少內(nèi)切鏡不必要的損傷, 大大捉高成功率。本院用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療尿道球部狹窄患者8例療效顯示：采用輸尿管鏡配合鈥激光治療尿道狹窄更為直觀、準(zhǔn)確, 具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、安全等優(yōu)點(diǎn), 是一種治療尿道狹窄的微創(chuàng)方法。

此外, 術(shù)后留置導(dǎo)尿、定期行尿道擴(kuò)張也是防止再狹窄的重要措施。Chiair等［5］報(bào)道留置導(dǎo)尿管4~6周者, 其排尿通暢率為80%, 10天者為43%, 而1天者僅為30%。施浩強(qiáng)等［6］

認(rèn)為：尿道擴(kuò)張的目的是牽拉收縮的瘢痕纖維組織并使瘢痕穩(wěn)定, 但過(guò)于追求擴(kuò)張效果可能加重瘢痕發(fā)生。Steenkamp等［7］報(bào)道尿道狹窄術(shù)后6個(gè)月最容易發(fā)生再狹窄, 而1年后復(fù)發(fā)的可能性明顯下降, 術(shù)后定期尿道擴(kuò)張是必要的。

因此, 輸尿管聯(lián)合鈥激光切開(kāi)術(shù)治療尿道球部狹窄是一種十分安全、行之有效的手術(shù)方式, 但其最終效果還需觀察隨訪。

［1］ Wright J L, Wessells H, Nathens A B, et al. What is the most costeffective treatment for1 to 2-cm bulbar urethral stricture: societal approach using decision analysis. Urology, 2006, 67: 889-893.

［2］ 周正興,馬成民,馬克,等.鈥激光在泌尿外科的初步應(yīng)用探討;附496例報(bào)告.安徽醫(yī)學(xué),2009, 30(1):31-35.

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Curative effect observation of ureteroscope combined with holmium laser in treatment of anterior urethral stricture.

HU Ting-bo, JIANG Gang-gang, XIA Ji-ping, et al.
The People's Hospital, Songzi 434200, China

Objective of ureteroscopic holmium laser incision in treatment of anterior urethral stricture Methods8 patients were treated with transurethral ureteroscope combined with holmium laser, Stricture length 0.1 ~ 0.5cm, to observe the intraoperative bleeding, postoperative bleeding and urethral stricture again. Results8 patients were successfully completed operation, curative effect satisfaction, less bleeding, postoperative urinary flow rate (Qmax) were improved significantly, without serious complications. Conclusion Ureteroscopic incision and holmium laser for the treatment of anterior urethral stricture is a safe, minimally invasive and effective method of treatment.

Anterior urethral stricture; Holmium laser; Ureteral mirror

434200 湖北省荊州市松滋市人民醫(yī)院泌尿外科

胡廷波 E-mail:1768451415@qq.com