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        頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針法的臨床應(yīng)用體會(huì)及護(hù)理

        2013-02-01 15:33:48劉勝利龍鳳
        關(guān)鍵詞:管術(shù)穿刺針進(jìn)針

        劉勝利 龍鳳

        深靜脈置管術(shù)已廣泛應(yīng)用到各類危重患者的監(jiān)測(cè)治療和搶救中,此法不受藥液濃度與滲透壓限制,能適應(yīng)各類患者,且操作易掌握,保留時(shí)間長(zhǎng),深受臨床醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可[1]。目前常用的置管部位有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈,鎖骨下靜脈,股靜脈等。筆者所在醫(yī)院對(duì)需要行中心靜脈置管術(shù)的200例患者采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針法,取得了較好的臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2010年1月-2011年12月,筆者所在醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房中的200例需要行中心靜脈置管術(shù)患者,男152例,女48例,年齡19~87歲。置管原因?yàn)榇髣┝炕?61例,TPN 27例,急性搶救12例,無中心靜脈置管術(shù)禁忌證(凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、頸部發(fā)育畸形、頸部腫瘤、穿刺部位感染、血栓形成因素、上腔靜脈綜合征)[2]。

        1.2 穿刺方法 均選用Arrow International Inc生產(chǎn)的有效期限為5年,型號(hào)為ES-04301的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管。選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈中高位為穿刺部位?;颊呷∪フ砥脚P頭低位,肩下墊一小枕,使頭后仰20°~25°,轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以暴露穿刺點(diǎn)。頸內(nèi)靜脈中高位穿刺法以右側(cè)胸鎖乳突?。ㄍ鈧?cè)緣)之中點(diǎn)或稍上方為穿刺點(diǎn),嚴(yán)格消毒后定點(diǎn)定位,用0.2%利多卡因局麻同時(shí)試穿,抽得靜脈血成功后改用穿刺針帶負(fù)壓進(jìn)行穿刺,穿刺針與皮膚呈20°~30°,進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌內(nèi)緣平行,針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)乳頭,指向骶尾外側(cè),針軸與額平面呈45°~60°角,進(jìn)針深度一般為2.5~3.5 cm[3]。邊進(jìn)針邊抽吸,回抽見靜脈血停止進(jìn)針,插入導(dǎo)引鋼絲,拔出穿刺針,再將留置套管送入靜脈14~16 cm,固定套管,拔出導(dǎo)引鋼絲,注入肝素鹽水,然后局部消毒后以無菌敷料固定,對(duì)固定困難者可進(jìn)行縫線固定。

        1.3 護(hù)理

        1.3.1 操作前 操作者務(wù)必使自己充滿信心,在心里默默鼓勵(lì)自己,掌握患者的心理狀態(tài),針對(duì)性的采取不同的交談方式,親切恰當(dāng)?shù)陌参炕颊?,做好健康宣教,說明操作目的,注意事項(xiàng),配合方法,消除患者的顧慮及緊張情緒、恐懼感,讓患者在愉快的環(huán)境中接受中心靜脈置管術(shù)[4]。

        1.3.2 操作中 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,熟練掌握操作流程,采用自己最熟練的操作方法,熟悉解剖結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確定位,避免重復(fù)穿刺,關(guān)心體貼患者,將人文關(guān)懷貫穿于整個(gè)操作過程中,縮短操作時(shí)間,減輕患者的不適。

        1.3.3 操作后 患者輸液過程中加強(qiáng)巡視,注意觀察,每周更換穿刺處局部敷料2次,特殊情況下及時(shí)更換敷料,每次更換敷料時(shí)做好導(dǎo)管入口處皮膚的消毒,每周更換1次肝素帽,重視導(dǎo)管與肝素帽接頭的消毒,持續(xù)輸液者每24 h更換1次輸液系統(tǒng)。采用正確的封管方法:每次輸液完畢后用濃度為10~100 U/ml的肝素鹽水5 ml邊推封管液邊退針頭行脈沖式正壓封管[5]。為防止堵管在應(yīng)用膠體液時(shí)如脂肪乳,輸入前后常規(guī)應(yīng)用生理鹽水沖管[6]。長(zhǎng)期置管期間間斷輸液者應(yīng)隔日沖管1次,每次輸液前或當(dāng)輸液不通暢時(shí),不可強(qiáng)行推注,應(yīng)回抽有回血后另換注射器,注入肝素液再連接輸液系統(tǒng)輸液。拔管后采取點(diǎn)式按壓并示范給患者家屬,密切觀察。如果患者化療結(jié)束當(dāng)日出院拔管后應(yīng)留院觀察1 h方能離院。

        2 結(jié)果

        200例頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針法的患者中有6例誤入頸內(nèi)動(dòng)脈致局部血腫,壓迫止血后改為股靜脈穿刺置管術(shù)。無氣胸、空氣栓塞、堵管、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。

        3 討論

        中心靜脈置管術(shù)對(duì)危重患者的搶救,手術(shù)中快速輸血輸液,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng),化療藥物的輸入及術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間輸液的患者具有優(yōu)越性[7]。目前已被公認(rèn)為是有效大劑量化療,長(zhǎng)期TPN支持治療等最為適宜的途徑之一。由于頸外靜脈管徑較小(平均直徑0.6 cm),置管過程中引導(dǎo)鋼絲易受解剖變異而誤入腋下靜脈,導(dǎo)管末端易反折造成堵管;股靜脈置管受人體活動(dòng)易脫管,出汗多不易固定及重癥患者易受大小便污染等缺點(diǎn)。而頸內(nèi)靜脈較粗大,管徑平均為1.3 cm,且右側(cè)頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線,解剖位置變異較小,這樣經(jīng)頸內(nèi)靜脈中高位穿刺置管時(shí)就可以達(dá)到穿刺速度快、操作比較簡(jiǎn)單、對(duì)血管損傷小、可大幅度提高中心靜脈置管術(shù)一次性成功率。而鎖骨下靜脈解剖位置較頸內(nèi)靜脈低,靠近胸膜組織和肺組織,有穿破胸膜和肺引起血?dú)庑?,肺組織受壓導(dǎo)致患者呼吸困難等呼吸系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

        臨床上各種置管并發(fā)癥的發(fā)生,如誤穿動(dòng)脈形成血腫,穿破胸膜導(dǎo)致氣胸、血胸甚至空氣栓塞以及心絞痛、心律失常等時(shí)有報(bào)道。為提高置管成功率,為了更好地降低和避免各種并發(fā)癥的發(fā)生,操作中應(yīng)注意以下要點(diǎn):(1)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺。右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低,穿刺時(shí)發(fā)生血?dú)庑氐目赡苄韵鄬?duì)較??;右側(cè)頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈幾乎成一直線,插管時(shí)較左側(cè)順利;在臨床上腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)常波及左側(cè),穿刺困難。(2)穿刺方向的確定。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)因頸內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)外側(cè),幾乎與之平行,當(dāng)針尖過度朝向內(nèi)側(cè)可能損傷此神經(jīng)。故經(jīng)胸鎖乳突肌前緣進(jìn)針時(shí),進(jìn)針方向應(yīng)指向同側(cè)乳頭,穿刺時(shí)進(jìn)針角度應(yīng)為20°~30°,針尖斜面應(yīng)朝下。進(jìn)針深度一般不能超過2.5~3.5 cm,以免損傷喉返神經(jīng)。(3)掌握帶負(fù)壓進(jìn)針的要領(lǐng)。操作過程中保持穿刺注射器內(nèi)形成負(fù)壓,穿刺針一旦進(jìn)入靜脈即有落空感,注射器內(nèi)即有回血注入,這時(shí)固定好注射器及針頭。(4)嚴(yán)格防止空氣栓塞的發(fā)生??諝馑ㄈ穷i內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,是因?yàn)榇┐提樆驅(qū)Ч艽┢菩啬みM(jìn)入空氣所致。置管中需特別強(qiáng)調(diào),患者采用頭低位,頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)使靜脈充分充盈,靜脈內(nèi)壓增高,亦可避免產(chǎn)生腦內(nèi)靜脈空氣栓塞。穿刺過程中送入引導(dǎo)鋼絲后,在將導(dǎo)管送入靜脈10 cm左右時(shí),應(yīng)將引導(dǎo)鋼絲拔出5 cm左右再將導(dǎo)管同引導(dǎo)鋼絲一起送入靜脈到達(dá)導(dǎo)管預(yù)訂長(zhǎng)度位置。將引導(dǎo)鋼絲拔出時(shí),立即反折導(dǎo)管末端,并用肝素鹽水注射器回抽導(dǎo)管末端可能遺留的少量空氣,另換肝素鹽水封管并夾住導(dǎo)管,與肝素帽連接緊密后松開夾子,連接液體輸入,密切觀察。(5)為防止堵管的發(fā)生,置管當(dāng)時(shí)未輸液者,應(yīng)再用5~10 ml肝素鹽水從肝素帽處進(jìn)針再次進(jìn)行常規(guī)封管處理。確保導(dǎo)管通暢。(6)感染的預(yù)防。應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。穿刺時(shí)使用碘伏,涂擦皮膚反復(fù)3次,2 min后釋放有效成分,靜脈穿刺部位消毒范圍直徑>10 cm,有效消除寄居在皮膚表面的菌群[8]。隨著中心靜脈置管術(shù)的普遍采用,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針法在中心靜脈置管術(shù)中的臨床應(yīng)用可值得推廣。

        [1] 高曉霞.鎖骨下靜脈置管術(shù)患者的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(1):11.

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        [8] 鄧慧梅,郭宇紅,黃妙艷.深靜脈置管術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(10):23.

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