劉勝利 龍鳳

深靜脈置管術(shù)已廣泛應(yīng)用到各類危重患者的監(jiān)測治療和搶救中，此法不受藥液濃度與滲透壓限制，能適應(yīng)各類患者，且操作易掌握，保留時間長，深受臨床醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可[1]。目前常用的置管部位有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈等。筆者所在醫(yī)院對需要行中心靜脈置管術(shù)的200例患者采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針法，取得了較好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2011年12月，筆者所在醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房中的200例需要行中心靜脈置管術(shù)患者，男152例，女48例，年齡19～87歲。置管原因為大劑量化療161例，TPN 27例，急性搶救12例，無中心靜脈置管術(shù)禁忌證（凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、頸部發(fā)育畸形、頸部腫瘤、穿刺部位感染、血栓形成因素、上腔靜脈綜合征）[2]。

1.2 穿刺方法 均選用Arrow International Inc生產(chǎn)的有效期限為5年，型號為ES-04301的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管。選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈中高位為穿刺部位?；颊呷∪フ砥脚P頭低位，肩下墊一小枕，使頭后仰20°～25°，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以暴露穿刺點。頸內(nèi)靜脈中高位穿刺法以右側(cè)胸鎖乳突?。ㄍ鈧?cè)緣）之中點或稍上方為穿刺點，嚴(yán)格消毒后定點定位，用0.2%利多卡因局麻同時試穿，抽得靜脈血成功后改用穿刺針帶負(fù)壓進(jìn)行穿刺，穿刺針與皮膚呈20°～30°，進(jìn)針方向與胸鎖乳突肌內(nèi)緣平行，針尖對準(zhǔn)同側(cè)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45°～60°角，進(jìn)針深度一般為2.5～3.5 cm[3]。邊進(jìn)針邊抽吸，回抽見靜脈血停止進(jìn)針，插入導(dǎo)引鋼絲，拔出穿刺針，再將留置套管送入靜脈14～16 cm，固定套管，拔出導(dǎo)引鋼絲，注入肝素鹽水，然后局部消毒后以無菌敷料固定，對固定困難者可進(jìn)行縫線固定。

1.3 護(hù)理

1.3.1 操作前 操作者務(wù)必使自己充滿信心，在心里默默鼓勵自己，掌握患者的心理狀態(tài)，針對性的采取不同的交談方式，親切恰當(dāng)?shù)陌参炕颊撸龊媒】敌?，說明操作目的，注意事項，配合方法，消除患者的顧慮及緊張情緒、恐懼感，讓患者在愉快的環(huán)境中接受中心靜脈置管術(shù)[4]。

1.3.2 操作中 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，熟練掌握操作流程，采用自己最熟練的操作方法，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位，避免重復(fù)穿刺，關(guān)心體貼患者，將人文關(guān)懷貫穿于整個操作過程中，縮短操作時間，減輕患者的不適。

1.3.3 操作后 患者輸液過程中加強(qiáng)巡視，注意觀察，每周更換穿刺處局部敷料2次，特殊情況下及時更換敷料，每次更換敷料時做好導(dǎo)管入口處皮膚的消毒，每周更換1次肝素帽，重視導(dǎo)管與肝素帽接頭的消毒，持續(xù)輸液者每24 h更換1次輸液系統(tǒng)。采用正確的封管方法：每次輸液完畢后用濃度為10～100 U/ml的肝素鹽水5 ml邊推封管液邊退針頭行脈沖式正壓封管[5]。為防止堵管在應(yīng)用膠體液時如脂肪乳，輸入前后常規(guī)應(yīng)用生理鹽水沖管[6]。長期置管期間間斷輸液者應(yīng)隔日沖管1次，每次輸液前或當(dāng)輸液不通暢時，不可強(qiáng)行推注，應(yīng)回抽有回血后另換注射器，注入肝素液再連接輸液系統(tǒng)輸液。拔管后采取點式按壓并示范給患者家屬，密切觀察。如果患者化療結(jié)束當(dāng)日出院拔管后應(yīng)留院觀察1 h方能離院。

2 結(jié)果

200例頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針法的患者中有6例誤入頸內(nèi)動脈致局部血腫，壓迫止血后改為股靜脈穿刺置管術(shù)。無氣胸、空氣栓塞、堵管、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。

3 討論

中心靜脈置管術(shù)對危重患者的搶救，手術(shù)中快速輸血輸液，監(jiān)測中心靜脈壓，術(shù)后靜脈營養(yǎng)，化療藥物的輸入及術(shù)后需長時間輸液的患者具有優(yōu)越性[7]。目前已被公認(rèn)為是有效大劑量化療，長期TPN支持治療等最為適宜的途徑之一。由于頸外靜脈管徑較小（平均直徑0.6 cm），置管過程中引導(dǎo)鋼絲易受解剖變異而誤入腋下靜脈，導(dǎo)管末端易反折造成堵管；股靜脈置管受人體活動易脫管，出汗多不易固定及重癥患者易受大小便污染等缺點。而頸內(nèi)靜脈較粗大，管徑平均為1.3 cm，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，解剖位置變異較小，這樣經(jīng)頸內(nèi)靜脈中高位穿刺置管時就可以達(dá)到穿刺速度快、操作比較簡單、對血管損傷小、可大幅度提高中心靜脈置管術(shù)一次性成功率。而鎖骨下靜脈解剖位置較頸內(nèi)靜脈低，靠近胸膜組織和肺組織，有穿破胸膜和肺引起血氣胸，肺組織受壓導(dǎo)致患者呼吸困難等呼吸系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險。

臨床上各種置管并發(fā)癥的發(fā)生，如誤穿動脈形成血腫，穿破胸膜導(dǎo)致氣胸、血胸甚至空氣栓塞以及心絞痛、心律失常等時有報道。為提高置管成功率，為了更好地降低和避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，操作中應(yīng)注意以下要點：（1）首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺。右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，穿刺時發(fā)生血氣胸的可能性相對較??；右側(cè)頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈幾乎成一直線，插管時較左側(cè)順利；在臨床上腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時常波及左側(cè)，穿刺困難。（2）穿刺方向的確定。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺時因頸內(nèi)靜脈位于喉返神經(jīng)外側(cè)，幾乎與之平行，當(dāng)針尖過度朝向內(nèi)側(cè)可能損傷此神經(jīng)。故經(jīng)胸鎖乳突肌前緣進(jìn)針時，進(jìn)針方向應(yīng)指向同側(cè)乳頭，穿刺時進(jìn)針角度應(yīng)為20°～30°，針尖斜面應(yīng)朝下。進(jìn)針深度一般不能超過2.5～3.5 cm，以免損傷喉返神經(jīng)。（3）掌握帶負(fù)壓進(jìn)針的要領(lǐng)。操作過程中保持穿刺注射器內(nèi)形成負(fù)壓，穿刺針一旦進(jìn)入靜脈即有落空感，注射器內(nèi)即有回血注入，這時固定好注射器及針頭。（4）嚴(yán)格防止空氣栓塞的發(fā)生。空氣栓塞是頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)最危險的并發(fā)癥，是因為穿刺針或?qū)Ч艽┢菩啬みM(jìn)入空氣所致。置管中需特別強(qiáng)調(diào)，患者采用頭低位，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)使靜脈充分充盈，靜脈內(nèi)壓增高，亦可避免產(chǎn)生腦內(nèi)靜脈空氣栓塞。穿刺過程中送入引導(dǎo)鋼絲后，在將導(dǎo)管送入靜脈10 cm左右時，應(yīng)將引導(dǎo)鋼絲拔出5 cm左右再將導(dǎo)管同引導(dǎo)鋼絲一起送入靜脈到達(dá)導(dǎo)管預(yù)訂長度位置。將引導(dǎo)鋼絲拔出時，立即反折導(dǎo)管末端，并用肝素鹽水注射器回抽導(dǎo)管末端可能遺留的少量空氣，另換肝素鹽水封管并夾住導(dǎo)管，與肝素帽連接緊密后松開夾子，連接液體輸入，密切觀察。（5）為防止堵管的發(fā)生，置管當(dāng)時未輸液者，應(yīng)再用5～10 ml肝素鹽水從肝素帽處進(jìn)針再次進(jìn)行常規(guī)封管處理。確保導(dǎo)管通暢。（6）感染的預(yù)防。應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。穿刺時使用碘伏，涂擦皮膚反復(fù)3次，2 min后釋放有效成分，靜脈穿刺部位消毒范圍直徑>10 cm，有效消除寄居在皮膚表面的菌群[8]。隨著中心靜脈置管術(shù)的普遍采用，頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中高位進(jìn)針法在中心靜脈置管術(shù)中的臨床應(yīng)用可值得推廣。

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[5] 任國琴，俞萍.PICC常見并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（3）：4.

[6] 夏奇云，孫永恒，黃守印.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)在危重患者中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（8）：22.

[7] 全剛，師中奇.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（7）：19.

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