曾明昊

廣西壯族自治區(qū)岑溪市人民醫(yī)院ICU科，廣西岑溪 543200

ICU危重癥患者的疼痛評估及治療進(jìn)展

曾明昊

廣西壯族自治區(qū)岑溪市人民醫(yī)院ICU科，廣西岑溪 543200

臨床上所謂的疼痛是一種主觀感受，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥患者，由于長期處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，所以疼痛癥狀的發(fā)生較為常見，其常表現(xiàn)為各種性質(zhì)和不同部位的疼痛，嚴(yán)重影響患者的身心健康，危及生命安全。臨床上對其疼痛情況進(jìn)行適當(dāng)而準(zhǔn)確的評估，對本病的治療有極其重要的臨床價值。近年來，ICU危重癥患者的疼痛評估逐漸受到廣泛的重視和關(guān)注，對ICU危重癥患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學(xué)的一項常規(guī)治療手段。本文對ICU危重癥患者的疼痛評估及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為本病的臨床治療提供基礎(chǔ)理論依據(jù)。

重癥監(jiān)護(hù)病房；疼痛評估；治療進(jìn)展；危重癥；疼痛

疼痛是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）最常見的癥狀之一，國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為“由真正存在或潛在的身體組織損傷所引起的不舒服的知覺和心理感覺”，其往往由自身基礎(chǔ)疾病或需要接受的各種侵襲性操作所造成，若臨床上處理不及時，將會嚴(yán)重影響患者的健康[1-3]。目前，對患者進(jìn)行疼痛評估，可確定疼痛的性質(zhì)、分類、部位以及范圍等特點，其評估方式主要有主觀性評估、客觀性評估以及家屬代訴或診斷性鎮(zhèn)痛治療評估等，具有非常重要的臨床應(yīng)用價值。近年來，鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑對于疼痛的治療顯示出了一定的優(yōu)勢[4-5]。因此，本文就ICU危重癥患者的疼痛評估及治療進(jìn)展作一綜述。

1 ICU危重癥患者的疼痛評估

1.1 疼痛的主觀性評估

對于ICU危重癥患者疼痛的主觀性評估，主要通過患者主訴來完成，這也是疼痛評估最有效、最可靠的方法。其中，對于語言暢通的患者，一般選用語言評分法（verbal rating scale，VRS）進(jìn)行評分，0分表示不痛，10分滿分表示疼痛劇烈，隨著分值增加，疼痛度隨之增加，由患者自己對不同分值來量化疼痛程度；還可以適當(dāng)采用數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）進(jìn)行評估，其有效性和可靠性均較高；對于那些有語言障礙的患者，可以考慮采用視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，使用水平直線量化疼痛強(qiáng)度，由患者按照自己的疼痛度在不同的地方進(jìn)行標(biāo)記；此外，還可以使用面部表情疼痛量表 （faces dainscale，F(xiàn)PS），對于老年患者急慢性疼痛均非常有效[6-7]。

1.2 疼痛的客觀性評估

對于某些ICU患者，無法和醫(yī)生進(jìn)行交流，醫(yī)生無法了解患者的疼痛程度，因而主訴效果無法達(dá)成[8-9]，可以采用有效、客觀和程序化的工具來評估患者對不利事件的反應(yīng)，如疼痛行為量表（the pain behavior scale，PBS）和危重癥患者疼痛觀察工具（the critical care pain observation tool，CPOT）等均有較好的效果。其中，PBS對重度疼痛患者的敏感性較低，而CPOT可用于無法交流的ICU患者的客觀疼痛評估。臨床大量研究表明[10]，ICU中有不利刺激因素的患者疼痛評分顯著增高（P＜0.05），但使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后其疼痛評分可明顯降低（P＜0.05）。

1.3 家屬代訴或診斷性鎮(zhèn)痛治療

患者家屬在一定程度上能提供患者的疼痛信息，因而對于ICU危重癥患者的疼痛評估，可以進(jìn)行代訴，但可靠性不高。有研究表明，代訴的敏感性和特異性分別為79.7%和67.6%，除非特殊情況，否則不建議采取此法進(jìn)行疼痛評估[11]。另外，診斷性鎮(zhèn)痛治療也是一種常用的方法，對于那些無法反映疼痛以及可疑疼痛的ICU患者，此法非常有效，不但能對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，還可在一定程度上作為鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)。

2 ICU危重癥患者的治療進(jìn)展

2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療概況

目前臨床上對疼痛的治療主要包括兩方面，即藥物治療和非藥物治療。其中，藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）以及局麻藥等。另外，鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用也可顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療患者的緊張、焦慮及躁動，提高患者對機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。理想的鎮(zhèn)靜藥不但起效快、半衰期短、無蓄積、對呼吸循環(huán)抑制小，而且價格低廉，但目前尚未發(fā)現(xiàn)這種藥物，臨床上主要以使用苯二氮類和丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥為主。當(dāng)然，除了藥物治療外，非藥物治療也可在一定程度上緩解患者的疼痛情況，其手段主要包括心理治療和物理治療等，因而對于患者的疼痛情況，在設(shè)法祛除疼痛誘因的同時進(jìn)行非藥物治療，不但能顯著提高療效，還可減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量，具有一定的臨床意義[12-13]。

2.2 程序化鎮(zhèn)靜治療

近年來，隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展，程序化鎮(zhèn)靜治療取得了長足的進(jìn)步，其主要是指在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有目的、有計劃地調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)性鎮(zhèn)靜，措施包括方案的設(shè)計、監(jiān)測、評估與撤離，不但可以縮短機(jī)械通氣時間、減少住院天數(shù)，還可顯著提高臨床療效，降低死亡率。程序化鎮(zhèn)靜的核心是對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度進(jìn)行評估，然后根據(jù)評估的結(jié)果來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的使用劑量[14-16]。目前臨床上最常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估方法是Ramsay評估法，其鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用遠(yuǎn)比選擇重要，鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，程序化鎮(zhèn)靜必須聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，且需要醫(yī)生護(hù)士的密切配合才能取得顯著的治療效果。

2.3 藥物的聯(lián)合應(yīng)用

臨床上對于ICU危重癥患者的疼痛治療，常采用聯(lián)合藥物進(jìn)行治療，其中以咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼最為常用。咪達(dá)唑侖起效快，半衰期短，對呼吸循環(huán)抑制作用小，是一種水溶性較好的苯二氮類藥物，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，其適當(dāng)結(jié)合阿片類鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，可增強(qiáng)療效。芬太尼不但鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，而且無毒，不良反應(yīng)小，對血流動力學(xué)影響輕微，是常用的一種人工合成的阿片類激動劑。臨床大量研究數(shù)據(jù)表明，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼使用比單用咪達(dá)唑侖藥物療效更為顯著，且副反應(yīng)少，值得在臨床上推廣使用。

綜上所述，臨床上ICU危重癥患者的疼痛情況越發(fā)嚴(yán)重，因而對其疼痛的評估必不可少，適當(dāng)而可靠的評估可為本病的治療打下基礎(chǔ)，而ICU內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以協(xié)助危重癥患者克服焦慮、緊張、恐懼、不安等不適心理狀態(tài)以及軀體疾病、手術(shù)切口的疼痛，減少患者的痛苦，提高臨床療效。

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Pain assessment and treatment progress of ICU critical patients

ZENG Ming-hao

Department of Intensive Care Unit,People′s Hospital of Cenxi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Cenxi 543200,China

The clinical so-called pain is a subjective feeling.Because of the strong stress environment,the occurrence of pain of ICU critical patients is common.It usually presents a variety of nature and the different parts of the pain which is serious impact on the patient′s physical and mental health,and life-threatening safety.Appropriate and accurate assessment for the pain situation of the treatment of this disease has an extremely important clinical value.In recent years,the ICU critical patients with pain assessment gradually

wide attention and concern.Giving a sedative and analgesic therapy of ICU critical patients will become a routine treatment for severe medical.Therefore,this article summarized discussions pain assessment and treatment of critical patients in ICU,aimed at providing theoretical basis for the clinical treatment of the disease.

Intensive care unit;Pain assessment;Treatment progress;Critical care;Pain

R473.5

A

1674-4721（2013）08(c)-0030-02

2013-04-19 本文編輯：郭靜娟）