石愛芬 李 沙

1.河北大學附屬醫(yī)院，保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院，保定 071000

以問題為基礎的教學方法（problem-based learning，PBL）的定義是指以問題為導向的教學方法，是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式，即“問題式教學方法”，是一種以病案為先導、疾病問題為基礎、學生為主體、教師為引導、學生自主學習的討論式教學模式[1]，1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)[2]，1986年由上海第二醫(yī)科大學和西安醫(yī)科大學將PBL引進我國[3]，在基礎課、臨床課和實驗課中部分實行PBL，取得良好的效果。

1 PBL的概述

1.1 PBL教學的優(yōu)點

適應時代的發(fā)展，調(diào)動學生的主動性和積極性，PBL教學可以提高學生的綜合素質(zhì)，提高教師對相關學科之間的理解與聯(lián)系。特征：以問題為焦點啟動課程；學生根據(jù)對問題的理解展開調(diào)查，執(zhí)行探究；在基于問題的教學中，教師的角色不再是提供知識，而是創(chuàng)設問題情境，通過提問等方式引導，成為學生學習的促進者[4]。

1.2 PBL教學的意義

PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調(diào)動學生的主動性和積極性。PBL將學習與工作任務或問題掛鉤，使學習者投入到問題中；它設計真實性任務，強調(diào)把學習設置到復雜有意義的問題情境中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

1.3 基本要素

①以問題為學習的起點，學生的一切學習內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；②問題必須是學生在其未來的專業(yè)領域可能遭遇的“真實世界”的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定的解決方法和過程；③偏重小組合作學習和自主學習，較少講述法的教學，學習者能通過社會交往發(fā)展能力和協(xié)作技巧；④以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任；⑤教師的角色是指導認知學習技巧的訓練；⑥在每一個問題完成的每個課程單元結(jié)束時要進行自我評價和小組評價。

2 護理查房的應用

2.1 護理查房

護理查房是臨床護理工作的重要組成部分，指護理專家在掌握現(xiàn)有比較典型患者資料的基礎上，對患者的治療效果、護理質(zhì)量、護理難點進行檢查、評價、指導，以保證患者的安全，改進提升護理質(zhì)量的過程。護理業(yè)務查房的區(qū)別見表1。

2.2 PBL護理個案查房

2.2.1 程序 ①護士長選定患者，提出問題；②護士查看患者及其病歷資料；③責任護士概括介紹病例；④展開討論，提出護理措施；⑤護士長補充、總結(jié)，確定護理措施及執(zhí)行措施注意問題。

2.2.2 業(yè)務查房應注意的問題 ①不等同于業(yè)務學習；②事先征得患者的同意；③組織者應全面掌握患者的情況；④參加查房人員應提前了解相關信息；⑤時間不宜過長，一般40 min；⑥記錄屬主觀資料，作為內(nèi)部業(yè)務指導書。

2.2.3 查房形式 討論式查房形式，以患者為先導、以問題為基礎、以護士為主體、以主查人為導向。全組護理人員均參加，選擇當時住院患者中比較典型的病例，整理出需要解決的問題，護士長指派護士分別深入探討某一問題，查閱資料后給出解決方案供大家討論，以期達到查房的目的。2.2.4臨床實例 責任護士報告病例：患者，男性，52歲，主因發(fā)作性胸痛、胸悶、憋悶5 d，加重4 h入院。本病例特點：①中年男性52歲。②既往高血壓病史10余年，血壓最高可達200/110 mm Hg，平時口服吲達帕胺（商品名壽比山）等藥物治療，血壓控制在140/100 mm Hg。糖尿病病史6年，平時皮下注射“胰島素”控制血糖。吸煙史30年，每天1包。③于5 d前活動后出現(xiàn)胸痛、胸悶、胸骨后燒灼感，伴有憋悶，休息2～3 min后緩解。此后癥狀間斷發(fā)作，每次休息或含服速效救心丸后數(shù)分鐘可緩解。4 h前患者飲酒后再次出現(xiàn)胸痛、胸悶、胸骨后燒灼感，伴有憋悶，惡心未吐，含服速效救心丸后癥狀不緩解，急診入院。④查體：神志清楚，痛苦面容，T 36.5℃，P 105/min，R 20/min，BP 140/90 mm Hg。心音低頓無雜音。⑤心電圖：竇性心律Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背向上明顯抬高。

護士長就本病例特點提出如下問題：①本患者最主要的醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)？②入院即刻患者主要的護理問題？護士應采取的護理措施？③根據(jù)入院時醫(yī)囑，護士應采取的護理措施？④病情平穩(wěn)后患者主要的護理問題？采取什么樣的護理措施？⑤患者在用藥上存在的護理問題？如何做好用藥指導？⑥患者在生活方式上存在的護理問題?如何做好健康生活方式教育？

責任護士及護理小組成員就上述問題分別給予具體闡述，一位護士回答問題后其他護士可以補充內(nèi)容，氣氛活躍。

護士長做總結(jié)發(fā)言：急性心肌梗死是心內(nèi)科急危重癥，護士正確的護理措施可以提高患者的搶救成功率，改善患者的預后，提高患者的生活質(zhì)量。在患者住院過程中對其進行冠心病二級預防的健康教育，要在醫(yī)師指導下，按照冠心病二級預防的ABCDE方案[5]提高患者的遵醫(yī)行為，可以減少患者出院后再發(fā)心血管事件的可能性。心肌梗死的發(fā)生不僅使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負性心理反應，還會對整個家庭造成嚴重的影響，往往導致整個家庭處于危機狀態(tài)，使家庭應急能力降低，不能發(fā)揮正常家庭功能[6]，所以要做好家屬的工作，急性期給予患者精神支持，恢復期協(xié)助患者做適量運動，促進其體力恢復，改善心肌功能。堅持合理適當?shù)捏w育鍛煉是康復治療的主要措施[7]，適當運動可以提高患者的心理健康水平和生活質(zhì)量，延長存活時間[8]，掌握好運動量，循序漸進?？傊?，通過此類病案的護理查房，大家都開動了腦筋查找資料，把問題回答得比較圓滿，比較系統(tǒng)完整地回答了此類患者的護理內(nèi)容，達到了此次查房的目的。

3 討論

傳統(tǒng)的護理個案查房形式是，接到查房任務后，主查人個人準備病例，熟悉患者的治療護理情況，查閱相關資料，找出護理問題，提出護理措施。其他護理人員只是聽講的角色，也有補充內(nèi)容的時候，學習積極性不高。而把PBL教學法引入到護理查房中，調(diào)動了全組護理人員的積極性。接到任務后，根據(jù)護士長提出的護理問題，各自查閱相關資料，與患者交流，熟悉患者的治療護理過程，變被動聽講為主動學習，并且一起討論，把該病例所涉及的相關護理內(nèi)容，比較深入、細致、系統(tǒng)地整理出來，所有人員均受益匪淺。

總之，以問題為基礎的教學方法，拓寬了護理查房內(nèi)容，能激發(fā)護理人員的學習興趣，且在知識的理解掌握、自學方面都有很大的提高。該方法能提高護理查房的效果，實現(xiàn)查房的目的。參與者在解決臨床患者問題的同時，將已學到的知識和如何學習知識相結(jié)合，不斷啟發(fā)護士尋找自身認知的空白點，以培養(yǎng)其自學的技巧和終身學習的意識。結(jié)合典型病例的設問，注意誘導和啟發(fā)，在激發(fā)學習興趣、培養(yǎng)思維能力、強化服務意識方面均有顯著提高。

[1] 吳升華.論 PBL 醫(yī)學教育模式[J].醫(yī)學與哲學，2000，21（12）：48.

[2]陳聲宇，張梅青，鄭耀先.神經(jīng)病學臨床教學和命題工作建議教師采用美國“基本問題的提出及其學習的方法”[J].中國臨床神經(jīng)科學，2005，13（3）：337.

[3]姜萍，楊振寧，高慶新，等.PBC教學模式在高等醫(yī)學教學改革中的應用分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12（3）：104-105.

[4]王瑩，王廣.“生命網(wǎng)”在冠心病患者二級預防中的有益作用[J].山東醫(yī)藥，2009，49（20）：8-9.

[5]陸再英.內(nèi)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：297.

[6]李秋萍.內(nèi)科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：131.

[7]覃峰.心血管內(nèi)科護理教學查房管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：271-272.

[8]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：161.