趙東升 王 強 楊 凌

解放軍第二〇二醫(yī)院藥劑科，遼寧沈陽 110812

近幾年我國藥品短缺問題出現(xiàn)的頻度與嚴(yán)重程度呈上升趨勢。2011年，我國藥品短缺危機借助魚精蛋白短缺事件得到了全面的暴露，此問題已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的挑戰(zhàn)，本文通過對加拿大近期制訂的預(yù)防藥品短缺策略進行介紹與分析，結(jié)合我國實際情況，為我國制訂預(yù)防藥品短缺方面的措施提供借鑒。

1 背景簡介

2011年11月18日，Sandoz（山德士，加拿大最大的仿制藥制藥企業(yè)）收到了美國食品藥品管理局（FDA）警告信，信中表示該藥廠設(shè)施違反美國藥品法。公司為解決合規(guī)問題，放慢了藥品生產(chǎn)速度。Sandoz 最初計劃是對一些非基本藥物停產(chǎn)，以專注基本藥物現(xiàn)有的生產(chǎn)能力。然而2012年2月7日，Sandoz 宣布降低基本藥物的現(xiàn)有供應(yīng)，但未向加拿大衛(wèi)生部（加拿大藥品監(jiān)管部門）提供公開、準(zhǔn)確與及時信息來解釋基本藥物供應(yīng)計劃失敗的原因。2012年3月4日，Sandoz 工廠發(fā)生火災(zāi)，停產(chǎn)1周[1]。這導(dǎo)致了Sandoz 生產(chǎn)的67 種藥品出現(xiàn)短缺，主要為激素類藥物、抗生素類藥物以及鎮(zhèn)痛藥[2]。

加拿大藥品供應(yīng)短缺問題早已存在，Sandoz 使這個問題“雪上加霜”。2012年3月13日，加拿大眾議院衛(wèi)生常務(wù)委員會（the house of commons standing committee on health，以下簡稱委員會）通過一項對加拿大藥品供應(yīng)進行研究的議案[1]。委員會聽取了加拿大衛(wèi)生部工作人員、制藥企業(yè)代表、醫(yī)療保健專家、藥品批發(fā)商、批量購買者以及患者組織的意見，分析了影響藥品短缺的因素，最終提出了預(yù)防藥品短缺的策略。

2 導(dǎo)致加拿大藥品短缺的原因

導(dǎo)致藥品短缺的原因主要包括藥品停產(chǎn)與藥品生產(chǎn)減少或中斷[1]。

2.1 藥品停產(chǎn)原因

①由于仿制藥利潤低，采購原材料與藥物活性成分（active pharmaceutical ingredients，APIs）有時變得很困難，制藥企業(yè)可能因此減少或者終止利潤較低的產(chǎn)品生產(chǎn)線；②具有相似藥品生產(chǎn)線的生產(chǎn)企業(yè)的合并可能會整合，從而使多來源供應(yīng)藥品變成單一來源供應(yīng)藥品。上述行為使越來越少的公司投入生產(chǎn)，因此受影響的藥品極易出現(xiàn)短缺現(xiàn)象。

2.2 藥品生產(chǎn)減少或中斷原因

①近幾年，加拿大監(jiān)管機構(gòu)對激增的假冒偽劣藥品加強了執(zhí)法檢查，嚴(yán)格的后續(xù)整治行動導(dǎo)致一些企業(yè)生產(chǎn)放慢；②仿制藥企業(yè)到國外尋找原料與APIs的供應(yīng)來源，導(dǎo)致全球供應(yīng)鏈的不穩(wěn)定性；③加拿大仿制藥協(xié)會（簡稱CGPA）稱由各省制定的仿制藥的價格限制導(dǎo)致可提供APIs的供應(yīng)商有限，制藥企業(yè)通常依賴單一供應(yīng)商的原料與APIs，如果供應(yīng)商無法滿足制藥企業(yè)的需求，那么制藥企業(yè)極易遇到藥品生產(chǎn)減少或中斷問題；④當(dāng)需求大于供應(yīng)時，或者不可預(yù)見的情況（生產(chǎn)線故障或自然災(zāi)害）也會出現(xiàn)藥品生產(chǎn)減少或中斷。

3 分析影響藥品短缺的因素并提出預(yù)防策略

3.1 考慮患者安全性、確定基本藥物

藥品的持續(xù)供應(yīng)對患有慢性病或具有危及生命情況的患者至關(guān)重要。在藥品短缺期間，為患者尋找替代療法也會遇到困難，替代療法有時較昂貴，也不總是可用的，也可能是無效的，或可產(chǎn)生與使用有關(guān)的不良反應(yīng)，因此對于一些患者并不適合。醫(yī)生在藥品短缺期間的工作職責(zé)包括確定替代藥品或者同一藥品可替代的規(guī)格、劑量、劑型，治療會更復(fù)雜，從而患者所面臨的風(fēng)險也較高?；颊呔S權(quán)組織指出藥品短缺會使藥品最終使用者感到沮喪與焦慮。

因此委員會建議加拿大衛(wèi)生部應(yīng)與各省、地區(qū)一起努力，協(xié)助加拿大藥品和衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)（CADTH）制訂一個僅由一到兩個公司供應(yīng)的藥品目錄[1]。CADTH 成立于1989年，它并不是政府機關(guān)，而是一個由聯(lián)邦、省和地區(qū)政府出資成立的獨立的非營利組織[3]，其主要工作為評價加拿大衛(wèi)生部批準(zhǔn)的藥品的臨床有效性與成本效益，其制訂的目錄藥品均是醫(yī)療保健的關(guān)鍵藥品，也稱為基本藥物。同時CADTH 關(guān)注基本藥物的供應(yīng)并且提供關(guān)于基本藥物治療方案的臨床信息，同時提供選擇性治療方案，以應(yīng)對目錄中基本藥物短缺。委員會還要求加拿大衛(wèi)生部應(yīng)制訂在基本藥物短缺期間發(fā)揮國家應(yīng)急儲備系統(tǒng)作用的政策。

委員會強調(diào)醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)具有確?；舅幬锕?yīng)安全的義務(wù)，并要求加拿大衛(wèi)生部出臺更多的關(guān)于基本藥物供應(yīng)者的監(jiān)管或合同要求。當(dāng)決定在加拿大銷售仿制藥時，醫(yī)藥企業(yè)必須在道德義務(wù)與逐漸降低的利潤之間進行權(quán)衡。委員會還強調(diào)在制訂基本藥物目錄時需要患者組織的加入。

3.2 減少對單一供應(yīng)商的依賴

加拿大集中采購組織（group purchasing organization，GPO）[1]負(fù)責(zé)醫(yī)院使用藥品的批量購買，以及仿制生產(chǎn)商簽訂的獨家采購合同的批量購買，GPO的目的是壓低價格。有些觀點認(rèn)為獨家采購是藥品采購最安全的策略，其可減少藥品特定風(fēng)險（product-specific risk）的數(shù)量，然而對單一供應(yīng)商的依賴可使藥品供應(yīng)鏈變得脆弱。

委員會指出，批量購買者應(yīng)更改其招標(biāo)方法以減少對單一供應(yīng)者的依賴性，可通過與預(yù)備供應(yīng)商簽訂合同，或者通過確保供應(yīng)商具有應(yīng)急計劃來實現(xiàn)[4]。衛(wèi)生部應(yīng)鼓勵GPO、藥品計劃采購商（drug plan operators）以及與制藥企業(yè)具有合同協(xié)議的其他單位，盡量避免獨家采購，并制訂供應(yīng)商可不填寫訂單的應(yīng)急計劃。

委員會呼吁藥品批發(fā)商與零售商都有責(zé)任確保藥品供應(yīng)安全，并且強調(diào)其組織——加拿大藥店分銷管理協(xié)會（CAPDM）應(yīng)發(fā)揮主動與積極的作用[1]，CAPDM 主要責(zé)任為管理藥品供應(yīng)鏈，當(dāng)某個藥品出現(xiàn)短缺時，可確保受影響的藥品在全國范圍內(nèi)公平與均勻分布。

3.3 藥品短缺網(wǎng)站與數(shù)據(jù)庫

加拿大衛(wèi)生部藥品短缺工作組于2011年11月創(chuàng)立了藥品短缺網(wǎng)站，此網(wǎng)站不但包括藥品短缺信息，還包括藥品短缺期間，替代藥品的治療信息。為了提高藥品短缺信息的透明度，委員會要求各利益相關(guān)者，特別是制藥企業(yè)，均具有在藥品短缺網(wǎng)站中報告藥品短缺信息的義務(wù)[4]。

目前各利益相關(guān)者已明確承諾將對預(yù)期與實際的短缺信息進行公開報告并把信息發(fā)布到藥品短缺網(wǎng)站上。如果藥品購買者為省與地區(qū)客戶，可將報告義務(wù)與其供應(yīng)合同綁定，并要求供應(yīng)商準(zhǔn)備好應(yīng)急計劃，以防供應(yīng)商無法完成訂單。

已批準(zhǔn)上市藥品的停產(chǎn)是可預(yù)見的，加拿大衛(wèi)生部要求制藥企業(yè)在藥品停止銷售30 d 內(nèi)將此信息報告給衛(wèi)生部。衛(wèi)生部可將此信息反應(yīng)在藥品數(shù)據(jù)庫（drug product database，DPD）[5]中，此數(shù)據(jù)庫為加拿大已上市藥品信息數(shù)據(jù)庫。DPD 包含每個藥品的狀態(tài)——激活或終止。衛(wèi)生部設(shè)計的特別獲取方案（special access programme，SAP）[6]，可在傳統(tǒng)治療無效、不適合或不成功時，向那些面臨嚴(yán)重疾病或具有威脅生命的患者提供可替代的治療方案。

委員會強調(diào)加拿大衛(wèi)生部不但具有審批藥品的責(zé)任，還具有維護DPD 與SAP的責(zé)任，因為兩者都是解決藥品短缺所參考的有用工具，必要時應(yīng)對數(shù)據(jù)庫進行更新，以防藥品信息不準(zhǔn)確，對衛(wèi)生保健提供者確定替代治療方案產(chǎn)生消極影響。

3.4 對藥品定價政策進行審查，確定對藥物供應(yīng)所產(chǎn)生的影響

加拿大仿制藥協(xié)會（CGPA）稱由各省制訂的仿制藥的價格限制導(dǎo)致可提供APIs的供應(yīng)商有限，比如安大略省的定價法規(guī)要求零售藥店仿制藥價格應(yīng)不高于同等效價專利藥價格的25%[1]。然而零售藥店藥品價格較高，對于生產(chǎn)商來講，價格上限就會變得太低，利潤空間太小，因此最終阻礙了生產(chǎn)商生產(chǎn)藥品。

委員會要求衛(wèi)生部在解決這個問題上起領(lǐng)導(dǎo)作用。衛(wèi)生部應(yīng)與省級與地區(qū)級同行一起努力，對其管轄范圍內(nèi)影響藥品定價的政策進行審查與評價，包括對仿制藥價格的限制，招標(biāo)與合同要求，以確定對藥物供應(yīng)所產(chǎn)生的影響。

3.5 與國際組織進行合作

藥品供應(yīng)與短缺問題是全球性問題。加拿大政府在國際舞臺上必須具有強大的責(zé)任感，應(yīng)將利益相關(guān)者所關(guān)注的問題帶到國際會議上進行討論，只有這樣才能分享當(dāng)前國際最佳方法，學(xué)習(xí)其他國家司法機構(gòu)所采取的措施，將新信息與新經(jīng)驗帶回國內(nèi)，與省、地區(qū)政府以及專業(yè)組織一起分享。加拿大衛(wèi)生部應(yīng)繼續(xù)與世界衛(wèi)生組織（WHO）以及經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）合作解決藥品短缺問題，以便及時發(fā)現(xiàn)此問題的全球性原因與潛在解決辦法[1][4]。

4 分析加拿大預(yù)防藥品短缺策略及其對我國的啟示

4.1 確定基本藥物、完善定價政策、加強藥企監(jiān)管，保障基本藥物供應(yīng)

一旦基本藥物供應(yīng)中斷，替代治療方案在處方、調(diào)配、給藥、監(jiān)測藥物時可能都存在著潛在風(fēng)險，影響患者安全。加拿大衛(wèi)生部要求確定基本藥物并且要關(guān)注這些藥品的供應(yīng)情況以保證患者的安全性。我國制訂的國家基本藥物制度，在滿足基本藥物需求方面取得了一定進展，但基本藥物短缺問題也時有發(fā)生，其原因與加拿大藥物短缺原因存在共性。

因此，借鑒加拿大經(jīng)驗，結(jié)合我國實際情況，相關(guān)部門應(yīng)完善藥品集中招標(biāo)采購，反對獨家采購，對廉價藥品可考慮免于招標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)直接采購，避免廉價藥品競爭過度，挫傷企業(yè)生產(chǎn)積極性；應(yīng)對我國藥品價格管理體制進行評價，確定對藥品供應(yīng)所產(chǎn)生的影響，在此基礎(chǔ)上及時制訂合理的藥品價格，以對藥品供應(yīng)發(fā)揮積極的調(diào)節(jié)作用；應(yīng)加強對制藥企業(yè)的監(jiān)管并采用強制手段進行干預(yù)，明確制藥企業(yè)應(yīng)該具有確?；舅幬锕?yīng)安全的義務(wù)，要求制藥企業(yè)應(yīng)較早發(fā)出藥品可能出現(xiàn)短缺的預(yù)警，從而給醫(yī)院與其他企業(yè)以充足時間進行調(diào)整；應(yīng)完善國家藥品儲備制度，對基本藥物建立國家儲備庫，以在自然災(zāi)害與嚴(yán)重疾病發(fā)生時滿足用藥需求。

4.2 信息平臺是預(yù)防藥品短缺的有效工具

加拿大衛(wèi)生部藥品短缺工作組建立的藥品短缺網(wǎng)站，以及DPD 與SAP均是有助于預(yù)防藥品短缺的信息平臺。通過這些信息平臺，可使發(fā)現(xiàn)藥品短缺現(xiàn)象的任何利益相關(guān)者可及時地將信息發(fā)布，并且衛(wèi)生部、患者等群體可通過這些信息平臺第一時間獲得此信息，為盡早地預(yù)防藥品短缺，及時準(zhǔn)確地選擇替代治療方案打下基礎(chǔ)，從而協(xié)調(diào)解決了藥品短缺問題。

我國相關(guān)政府機構(gòu)也應(yīng)建立信息平臺，并且呼吁每個利益相關(guān)者均有義務(wù)將藥品短缺信息發(fā)布到信息平臺上，為預(yù)防藥品短缺做好準(zhǔn)備。2011年12月2日，衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于做好傳染病治療藥品和急救藥品類基本藥物供應(yīng)保障工作的意見》[7]，意見指出省級衛(wèi)生行政部門要會同工業(yè)和信息化主管部門充分利用現(xiàn)有藥品集中采購平臺，進一步拓展服務(wù)功能，增設(shè)動態(tài)更新的短缺藥品信息功能，主動發(fā)布短缺藥品品種，充分利用短缺藥品現(xiàn)有市場資源，互通有無，保障臨床用藥需求，可見我國在此方面已有了一定的進展。

4.3 明確每個利益相關(guān)者在預(yù)防藥品短缺中的職責(zé)

加拿大預(yù)防藥品短缺的策略明確了各利益相關(guān)者的職責(zé)。如加拿大衛(wèi)生部對藥品供應(yīng)起著指揮與監(jiān)管作用，CADTH 負(fù)責(zé)制訂藥品目錄，CAPDM 負(fù)責(zé)確保短缺藥品在全國范圍內(nèi)公平與均勻分布等。并且強調(diào)制藥企業(yè)、批發(fā)零售企業(yè)、相關(guān)患者組織也要參與到預(yù)防中來。各利益相關(guān)者只有在明確職責(zé)和義務(wù)的基礎(chǔ)下，進行充分溝通與協(xié)調(diào)，才能使策略實施起來更具效果。

我們必須要認(rèn)識到制訂預(yù)防藥品短缺策略是多方共同努力的結(jié)果，應(yīng)呼吁多方利益相關(guān)者參與，重視生產(chǎn)企業(yè)、患者組織的參加，并且要明確各利益相關(guān)者的責(zé)任。這樣制訂的策略會更加完善、更加全面、更加實用，才能實現(xiàn)預(yù)測、減低以及管理藥物短缺。

4.4 加強與國際組織的交流與合作

通過與WHO等國際相關(guān)組織進行交流與合作，了解并且學(xué)習(xí)國際組織的先進方法，有利于解決藥品短缺這個問題。因此我國應(yīng)與國際相關(guān)組織進行交流與合作，學(xué)習(xí)并且借鑒國際組織與發(fā)達國家在這方面的經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，制訂出一套具有中國特色的預(yù)防藥品短缺的策略。

5 小結(jié)

確保藥品供應(yīng)安全與確保藥品的安全性、有效性一樣重要。藥品供應(yīng)是否及時，品種是否齊全，質(zhì)量優(yōu)劣將直接影響患者的治療效果。政府應(yīng)起領(lǐng)導(dǎo)作用并且呼吁各利益相關(guān)者一起努力制訂合理策略以預(yù)防藥品短缺，確保藥品供應(yīng)安全。

[1]Drug supply in Canada：a multi-stakeholder[EB/OL].http：//www.parl.gc.ca/content/hoc/Committee/411/HESA/Reports/RP5640047/hesarp09/hesarp09-e.2012-06-01.

[2]Drug shortages[EB/OL].http：//drugshortages.ca/drugshortages.asp，2012-01-01.

[3]About CADTH[EB/OL].http：//www.cadth.ca/en/cadth，2012-01-01.

[4]Factsheet on drug shortages[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/activit/announce-annonce/shortage-rupture-eng.php，2012-10-04.

[5]Drug product database[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/databasdon/index-eng.php，2011-07-20.

[6]Special access programme：issue identification paper[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/acces/sap_pas_ident-eng.php，2009-12-09.

[7]衛(wèi)生部辦公廳工業(yè)和信息化部辦公廳關(guān)于印發(fā)《關(guān)于做好傳染病治療藥品和急救藥品類基本藥物供應(yīng)保障工作的意見》的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3581/201112/53501.htm，2011-12-02.