溫建軍 廖常菊 溫曉平 吳 菊 謝玉芹 廖利蘭

四川省自貢市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，四川自貢 643000

留置尿管是臨床中最常見的護(hù)理操作，氣囊尿管以其管壁柔軟、刺激性小、內(nèi)固定穩(wěn)定、無需膠布固定、便于會陰部清潔、便于患者活動等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但在臨床使用過程中，由于氣囊尿管結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、患者的自身因素及護(hù)士操作技巧等原因，也會引起尿道損傷[2]，給患者帶來痛苦和心理壓力，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。2011年1月～2012年12月本院出現(xiàn)6例氣囊尿管所致的尿道損傷，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

收集2011年1月～2012年12月自貢市第一人民醫(yī)院留置氣囊尿管尿道損傷的病例資料，分析尿道損傷的原因，提出防范對策。

2 結(jié)果

2011年1月～2012年12月自貢市第一人民醫(yī)院留置氣囊尿管尿道損傷的患者中有6例出現(xiàn)尿道損傷，均為男性，年齡最小的患者58歲，最大的74歲。手術(shù)前導(dǎo)尿插管不到位注水致尿道破裂出血2例，操作粗暴致尿道損傷1例，留置導(dǎo)尿期間患者強(qiáng)行拔管致尿道損傷2例，拔管困難致尿道損傷1例?；颊邚?qiáng)行拔管致尿道損傷中有1例行恥骨上膀胱造瘺，其余經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理，無尿道粘連等并發(fā)癥，拔尿管后能順利恢復(fù)排尿。

3 原因分析

3.1 男性患者尿道生解剖理、病理特點(diǎn)

成人男性尿道長度為16～22 cm，管徑窄平均為5～7 mm，有兩個彎曲三個狹窄[3]，加之男性患者尿道生理解剖個體差異較大，且隨著年齡的增長其前列腺增生等比較常見，基于以上原因氣囊尿管損傷絕大部分發(fā)生在男性患者，尿道有病變時更易發(fā)生。

3.2 氣囊尿管插入深度不夠

一次性雙腔氣囊導(dǎo)尿管（Foley管）是目前臨床最常用的導(dǎo)尿管，它的優(yōu)點(diǎn)在于其頭部有一個氣囊，在留置尿管時能起固定作用，避免了像以往橡膠尿管需使用蝶形膠布外固定的煩惱。深受臨床醫(yī)護(hù)人員的喜愛，但如果使用不當(dāng)，其氣囊往往可以壓迫尿道，造成后尿道的損傷。不同型號的氣囊導(dǎo)尿頭端到氣囊的長度也不一致，一般氣囊尿管氣囊前部有1.5 cm，氣囊長度約3 cm[4]。如見尿再進(jìn)1～2 cm或見尿就向氣囊注水必將氣囊尿管的氣囊全部或部分存在于后尿道，最終損傷后尿道甚至撐破尿道。臨床上氣囊尿管所致尿道損傷的主要原因是由于導(dǎo)尿管的插入深度不夠（20～24 cm），醫(yī)護(hù)工作者在進(jìn)行導(dǎo)尿操作時，當(dāng)導(dǎo)尿管插入尿道后見有尿液流出時，往往憑主觀經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為尿管已經(jīng)進(jìn)入膀胱，于是就注入注射用水打漲氣囊。另外有一部分患者，特別是老年患者，其尿道內(nèi)口松弛，平常在后尿道均可能存在少量的尿液，因此在為這類患者導(dǎo)尿時見到尿液流出，容易誤認(rèn)為進(jìn)入膀胱。

3.3 不規(guī)范的操作尿道黏膜損傷或患者緊張、恐懼的心理致尿道平滑肌痙攣從而損傷尿道

3.3.1 導(dǎo)尿是一個有創(chuàng)性操作，操作者不熟悉氣囊尿管解剖及男性尿道生理解剖、病理解剖，插管操作粗暴、反復(fù)插管、來回插管容易造成尿道的損傷，另外本組尿道損傷資料中有2例為手術(shù)患者術(shù)前導(dǎo)尿，導(dǎo)尿前護(hù)理人員囑患者排空膀胱，從而導(dǎo)致不能判斷尿管是否進(jìn)入膀胱。

3.3.2 導(dǎo)尿要暴露患者隱蔽部位，患者或多或少存在緊張、焦慮、恐懼的心理，在插管時部分患者尿道括約肌痙攣導(dǎo)致插管不順利而損傷尿道或在這種情況下強(qiáng)行插管。

3.4 留置氣囊尿管期間出現(xiàn)尿道損傷

部分長期留置尿管的患者難以忍受導(dǎo)尿管所致的刺激而自行拉扯甚至強(qiáng)行拔管或者患者意識不清或不合作的患者用力牽拉尿管，致未經(jīng)放氣拔管而損傷尿道。

3.5 拔尿管時尿道損傷的原因

尿管留置時間過長，氣囊抽出液體后恢復(fù)不良或者管周有尿酸鹽晶體沉積或分泌物而出現(xiàn)與尿道的粘連，拔管困難而損傷尿道，另外一種情況是護(hù)理人員不熟悉氣囊尿管的特點(diǎn)，未抽出氣囊內(nèi)的液體直接拔出尿管致尿道損傷。

4 防范對策

4.1 做好操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入

氣囊尿管留置導(dǎo)尿是有創(chuàng)性操作，必須嚴(yán)格執(zhí)行氣囊尿管留置導(dǎo)尿操作準(zhǔn)入制度，進(jìn)一步明確氣囊尿管留置導(dǎo)尿操作程序和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)氣囊尿管留置導(dǎo)尿操作的培訓(xùn)：包括男性尿道的解剖生理、病理特點(diǎn)以及氣囊尿管的解剖結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范操作

操作前護(hù)士要了解患者有無尿道畸形、狹窄、炎癥及前列腺肥大等，根據(jù)患者情況選擇粗細(xì)適宜尿管，插管前充分潤滑導(dǎo)尿管，尤其氣囊處，必要時先向尿道內(nèi)注入滅菌石蠟油潤滑或丁卡因凝膠，插管時將陰莖提起與腹壁成60°角，手法輕柔，速度緩慢，遇到阻力時稍等片刻，囑其深呼吸，切忌強(qiáng)行、來回及反復(fù)插管。嚴(yán)格掌握插管深度，原則上寧長勿短[5]。氣囊導(dǎo)尿管的頭部到氣囊的距離為4～6 cm，要將氣囊完全送入膀胱，見尿后將尿管再插6 cm以上或達(dá)到尿管分叉處，然后慢慢往回拉，這樣氣囊才不會因插入過淺而損傷尿道，操作中注意保護(hù)患者的私密性，留置氣囊導(dǎo)尿管盡量在膀胱充盈時進(jìn)行，筆者認(rèn)為手術(shù)患者術(shù)前導(dǎo)尿盡量入手術(shù)室麻醉后進(jìn)行導(dǎo)尿。但有研究報道[6]，與清醒狀態(tài)下相比較，患者在全麻誘導(dǎo)后行導(dǎo)尿術(shù)可導(dǎo)致麻醉蘇醒期躁動程度的明顯增加和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的提高，故術(shù)前置導(dǎo)尿管術(shù)宜在全麻誘導(dǎo)前實(shí)施。導(dǎo)尿時膀胱空虛者，不易判斷尿管的位置，可向尿管內(nèi)注水，如尿管在膀胱內(nèi)，注水后可全部抽出；如尿管在陰道或尿道內(nèi)，注水會從尿道口流出[7]。

4.3 留置期間的護(hù)理

做好健康教育，取得患者的配合，對精神異常不合作者，可適當(dāng)約束，防止自行拔管，為患者翻身活動時避免牽拉。

4.4 預(yù)防拔管時的尿道損傷

定期更換尿管，每日評估留置尿管的必要性，避免因長時間留置尿管，或尿管留置時間過長后致氣囊抽出液體后恢復(fù)不良或者尿管周圍形成尿酸鹽晶體沉積或積聚分泌物與尿道的粘連。如遇氣囊回復(fù)不良或皺折致拔管困難時將水重新注入氣囊，再重新抽盡水再拔管，如不能拔管,需反復(fù)操作。拔管時如仍有阻力，患者疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，在抽空氣囊后用潤滑止痛膠從尿道口注入，待尿道潤滑、括約肌痙攣解除輕輕旋轉(zhuǎn)可順利拔管。對需要長期置管者予多飲水，稀釋尿液利于引流，可減少尿垢形成。拔管前提起陰莖將無菌石蠟油2 mL從尿道口滴入后再行常規(guī)拔管操作，可減輕患者拔尿管時的疼痛[8]。拔管前做好解釋安慰工作，消除患者緊張情緒，特殊情況請?？茣\。氣囊尿管留置導(dǎo)尿是有創(chuàng)性、高風(fēng)險操作，必須嚴(yán)格操作準(zhǔn)入制度、履行風(fēng)險告知制度，完善操作程序，加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范操作。操作者必須熟練掌握氣囊尿管的結(jié)構(gòu)性能及正確的操作技巧，做好患者的健康宣教和加強(qiáng)責(zé)任心。在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能預(yù)見性地避免置管所致的尿道損傷。

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[6]宋苗，方秀新，耿文真.導(dǎo)尿電動機(jī)對全麻蘇醒期躁動影響的觀察及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（4）：42-44．

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[8]許靜濤，袁寶玉，羅曉梅.應(yīng)用無菌石蠟油減輕男性導(dǎo)尿患者拔管時疼痛的觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6（12）：830-831.