張 河 黃衛(wèi)華 寧 軍

廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西欽州 535099

腹膜透析是兒童急性腎功能衰竭 （acute renal failure，ARF）重要的有效治療手段之一，與血液透析相比，腹膜透析無需特殊設(shè)備和抗凝劑，對血液循環(huán)影響較小，而且兒童腹膜面積按體表面積計(jì)算約為成人的2倍，大于腎小球?yàn)V過總面積，因此腹膜透析對兒童ARF更具優(yōu)勢[1]。本科2008年1月～2012年12月采用腹膜透析共治療兒童ARF 27例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男17例，女10例；年齡15個(gè)月～11歲，平均（6.3±2.8）歲，其中，3 歲以下 2 例，3～6 歲 7 例，6 歲以上18 例；病程 6～20 d，平均（10.5±4.7） d；無尿期 0～2 d，平均（1.0±0.6）d。原發(fā)?。杭毙阅I炎11例，蜂刺或魚膽中毒4例，腎病綜合征3例，急性溶血尿毒綜合征3例，急進(jìn)性腎炎2例，紫癜性腎炎2例，狼瘡性腎炎1例，梗阻性腎病1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)為不同程度水腫、惡心嘔吐、腹瀉、精神狀態(tài)差、少尿或無尿、貧血、電解質(zhì)紊亂等。出現(xiàn)高血壓11例，左心功能不全7例，感染5例，高鉀血癥6例，伴有多臟器功能衰竭 3例。腹膜透析前尿素氮（BUN）平均（29.5±7.2） mmol/L，血肌酐（Scr）平均（633.5±181.8） μmol/L。

1.3 治療方法

局麻下，于右下腹近麥?zhǔn)宵c(diǎn)逐層切開皮膚和皮下組織，打開腹腔后置入國產(chǎn)雙滌綸套Tenck-hoff透析管，腹膜切口行雙荷包結(jié)扎，然后逐層關(guān)閉腹壁。采用美國Baxter公司的1.5%、2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液，先行5～7 d的間歇性腹膜透析 （IPD），后轉(zhuǎn)為連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD），腹膜液入量按每次30～50 mL/kg計(jì)算，每次留腹30～60 min，開始IPD以8～10次/d透析周期，轉(zhuǎn)為CAPD后改為4～5次/d，根據(jù)患兒具體情況決定夜間留腹或不留腹。透析同時(shí)給予常規(guī)綜合治療，包括利尿、抗感染、補(bǔ)充血容量、積極營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。

1.4 觀察項(xiàng)目

治療期間每日密切監(jiān)測患兒24 h液體出入量、腎功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)等變化，觀察透析前后 BUN、Scr、血鉀（K＋）、、尿酸等變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組27例患兒經(jīng)過透析治療，出院時(shí)腎功能恢復(fù)正常22例，2例放棄治療而出院，3例在透析治療13～42 d中死亡，其中1例死于嚴(yán)重感染性休克，2例死于多臟器功能衰竭。透析過程中發(fā)生置管處透析液外滲4例，其中2例需再次置管；出現(xiàn)外口感染和腹膜炎各1例，經(jīng)對癥處理后治愈。透析前、后患兒各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況見表1。

表1 透析前、后患兒各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況

表1 透析前、后患兒各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況

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3 討論

ARF是兒童急危重癥，正確進(jìn)行血液凈化對降低患兒病死率具有重要意義，早期腹膜透析治療能快速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，清除肌酐、尿素氮等毒素，迅速緩解患者各種癥狀，有效保障后續(xù)原發(fā)病的治療，是目前小兒（特別是30 kg以下者）的血液凈化治療的首選方法[2-3]。國外也有文獻(xiàn)報(bào)道對于4歲以下ARF患兒應(yīng)選用腹膜透析治療[4]。腹膜透析與血液透析作為腎替代療法在治療ARF方面是等效的，但血液透析中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要血管穿刺和肝素抗凝，與之相比，腹膜透析操作更為簡便，透析效率高，清除小分子物質(zhì)效果好，對血流動(dòng)力學(xué)和血容量影響小，患者飲食不受限制，且無需肝素和血管穿刺[5]。此外，兒童腹膜面積與體表面積之比經(jīng)體重校正后，腹膜面積為成人的2倍，比成人更具優(yōu)勢。

本研究中22例患兒腹膜透析治療后腎功能完全恢復(fù)正常而出院，2例因各種原因放棄治療，另3例在析治療13～42 d中死亡。認(rèn)為掌握好腹膜透析時(shí)機(jī)能提高患兒治愈率及預(yù)防、減少并發(fā)癥，BUN越高提示腎功能損害越嚴(yán)重，而ARF患者無尿或少尿持續(xù)30 d以上則腎功能難以恢復(fù)，往往需終生腹膜透析或腎移植，因此在出現(xiàn)ARF嚴(yán)重并發(fā)癥之前開始腹膜透析，有利于盡快緩解身體組織器官水腫、保護(hù)腎臟存活組織[6]，還能防止病情進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生，有助于原發(fā)病及后續(xù)的治療，促進(jìn)組織再生及腎功能恢復(fù)[7]。

置管處透析液外滲是腹膜透析常見并發(fā)癥，本組4例發(fā)生漏液，其主要原因是術(shù)中導(dǎo)管荷包結(jié)扎不牢或針眼較大造成滲漏，其中2例經(jīng)重新結(jié)扎荷包后液體外滲停止，另2例采取重新置管。由于年齡較小的嬰幼兒腹膜較薄，因此更容易發(fā)生外滲，應(yīng)使用細(xì)針線，進(jìn)行部分連續(xù)縫合腹膜和腹肌，以減少外滲的發(fā)生[8]。腹膜炎也是常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率隨年齡的減小而增高，本組中1例發(fā)生腹膜炎，但癥狀較輕，經(jīng)抗生素等對癥治療后好轉(zhuǎn)。感染是兒童ARF主要死因之一，兒童體質(zhì)較差、免疫能力較低，容易并發(fā)各種感染，本組1例患兒因嚴(yán)重感染后導(dǎo)致休克而死亡，提示積極控制和預(yù)防感染尤為重要，同時(shí)需加強(qiáng)營養(yǎng)和全身支持。

總之，腹膜透析特別適用于兒童ARF，簡單的操作可方便護(hù)理，患兒飲食不嚴(yán)格受限，且設(shè)備簡單、費(fèi)用相對較低，在有效、安全地清除毒素的同時(shí)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可作為兒童ARF較為理想的治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]翁景文，劉靖媛，齊宇潔，等.腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭 8 例臨床分析[J].中國新生兒科雜志，2012，27（4）：259-261.

[2]呂斌.腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭的療效[J].求醫(yī)問藥，2012，10（6）：341.

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[5]胡蜂，張賀，杜罕，等.腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭8例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（4）：332-333.

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[8]王筱雯，欒江威，吳燕祥，等.腹膜透析在嬰幼兒急性腎功能衰竭中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2011，13（2）：161-162.