周 川 陳 革 郭宏川 (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 00053)

潛水技術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

周 川1陳 革 郭宏川 (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053)

神經(jīng)內(nèi)鏡;潛水技術(shù);經(jīng)鼻蝶;垂體腺瘤

內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)成功率高，對(duì)腦的牽拉程度小，致殘率和死亡率低。目前世界各地的內(nèi)鏡手術(shù)量均明顯上升〔1〕。尤其隨著導(dǎo)航輔助技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)的精確度更高，并發(fā)癥更少，因而更加適合老年垂體瘤患者〔2〕。Locatelli等〔3〕首次報(bào)道了潛水技術(shù)在內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)今國(guó)內(nèi)部分神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師也已開(kāi)始應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)。本文通過(guò)回顧分析我院神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體腺瘤切除術(shù)中潛水技術(shù)的應(yīng)用，探討潛水技術(shù)的方法、作用及在老年患者中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院垂體腺瘤患者97例，其中女39例，男58例;年齡16～79歲，平均57.0歲，其中60～79歲34例;住院4～13 d，平均7.8 d;術(shù)后病理結(jié)果顯示無(wú)功能腺瘤66例，生長(zhǎng)激素腺瘤7例，泌乳素腺瘤8例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤16例;大腺瘤60例，微腺瘤37例?；颊咝g(shù)前術(shù)后均行內(nèi)分泌激素檢查、視力、視野、CT和(或)MRI檢查，術(shù)中有腦脊液漏者取左側(cè)大腿外側(cè)脂肪或肌肉修補(bǔ)鞍底，無(wú)腦脊液漏者以人工硬腦膜修補(bǔ)鞍底。

1.2 潛水技術(shù)操作 患者仰臥位，頭稍向右偏，應(yīng)用0°直徑4 mm、長(zhǎng)17 mm硬性內(nèi)鏡，外套沖水鞘并連接自動(dòng)沖水系統(tǒng)或由助手以大容量注射器以生理鹽水沖洗。在常規(guī)鈍性刮除腫瘤形成瘤腔后，將內(nèi)鏡聚焦焦點(diǎn)調(diào)節(jié)至近處，即相對(duì)“近視”狀態(tài)下，將鏡頭探入瘤腔內(nèi)，邊沖洗邊內(nèi)鏡下探查瘤腔壁，在褶皺處加大沖洗壓力將褶皺分離，觀察褶皺內(nèi)是否有腫瘤殘留，此時(shí)內(nèi)鏡下可觀察到海綿間竇及雙側(cè)海綿竇壁、頸內(nèi)動(dòng)脈、正常垂體組織、鞍膈、有無(wú)腦脊液漏及有無(wú)細(xì)小腫瘤殘留，如發(fā)現(xiàn)瘤腔壁或褶皺內(nèi)有細(xì)小腫瘤殘留可利用潛水技術(shù)內(nèi)鏡直視下鈍性刮除或取除殘留腫瘤。老年患者因多有頸動(dòng)脈粥樣硬化，因此在潛水技術(shù)下可直視海綿竇旁頸內(nèi)動(dòng)脈，刮除腫瘤時(shí)減少對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的操作，可減少頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊潛在的脫落風(fēng)險(xiǎn)。探查無(wú)明顯腫瘤殘留后修補(bǔ)鞍底結(jié)束手術(shù)。見(jiàn)圖1。

1.3 結(jié)果 術(shù)后97例患者無(wú)腦脊液鼻漏;暫時(shí)性尿崩23例，經(jīng)口服彌凝均痊愈，無(wú)永久性尿崩;術(shù)后瘤腔出血1例，內(nèi)鏡下止血后痊愈;水電解質(zhì)紊亂7例，經(jīng)糾正后痊愈;術(shù)后復(fù)查MRI示無(wú)顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，未發(fā)現(xiàn)與潛水技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中34例老年患者未發(fā)生腦血管意外，無(wú)明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 潛水技術(shù)操作

2 討論

潛水技術(shù)是利用生理鹽水對(duì)內(nèi)鏡鏡頭的持續(xù)沖洗，獲得內(nèi)鏡下瘤腔內(nèi)近距離清晰圖像，利用對(duì)瘤腔壁的水流壓力，使瘤腔再擴(kuò)張，以能夠探查瘤腔壁的褶皺。以往因瘤腔壁滲血等原因，內(nèi)鏡下難以探查到細(xì)小的殘留，鞍膈及蛛網(wǎng)膜褶皺中的殘留更是難以內(nèi)鏡下探查并刮除。潛水技術(shù)利用持續(xù)流動(dòng)的水流很好地解決了瘤腔內(nèi)滲血對(duì)內(nèi)鏡下視線的影響，熟練的應(yīng)用潛水技術(shù)不僅可以探查腫瘤的細(xì)小殘留而且可以在潛水技術(shù)下刮除或取除這些殘留。潛水技術(shù)的優(yōu)點(diǎn):(1)利用水流的壓力分離解剖結(jié)構(gòu)及細(xì)小的腫瘤殘余，甚至可以將細(xì)小的腫瘤殘留沖洗出瘤腔。(2)可以近距離清晰觀察海綿竇壁、海綿間竇壁、正常垂體、瘤腔壁以及腦脊液漏口等。(3)通過(guò)水流的擴(kuò)張，可以將瘤腔內(nèi)的褶皺水分離打開(kāi)后內(nèi)鏡下探查有無(wú)腫瘤殘留，甚至在潛水下將褶皺內(nèi)腫瘤刮除或取除。(4)通過(guò)水流對(duì)鏡頭的沖洗可以清除瘤腔內(nèi)殘余的血跡或細(xì)小的滲血，保持內(nèi)鏡下視野的清晰。(5)潛水狀態(tài)下將內(nèi)鏡調(diào)節(jié)為“近視”狀態(tài)，可以獲得更加放大的圖像、更清晰細(xì)致的視覺(jué)效果。當(dāng)然，潛水技術(shù)也有其一定的局限性:(1)“近視”狀態(tài)下內(nèi)鏡的焦距更短，內(nèi)鏡下的放大倍數(shù)更大，因此要求操作者的手更加穩(wěn)定。(2)在獲得更加放大圖像的同時(shí)使得內(nèi)鏡下觀察的視野范圍更小，難以觀察到瘤腔的全部，甚至可以導(dǎo)致操作者在瘤腔內(nèi)迷路而造成探查的遺漏。(3)在狹小的視野內(nèi)，2D的內(nèi)鏡圖像更加缺少立體感。

總之，潛水技術(shù)是一項(xiàng)安全有效的內(nèi)鏡技術(shù)，可以避免瘤腔滲血對(duì)視線的影響、減少腫瘤的殘留概率〔3〕，尤其是細(xì)小的殘留，而且在老年患者中可清晰直視頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，從而避免損傷上述結(jié)構(gòu)造成的并發(fā)癥及頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊脫落的潛在風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，潛水技術(shù)不僅僅可以用于垂體腺瘤，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、Rathke囊腫、脊索瘤、顱咽管瘤等同樣可以利用潛水技術(shù)探查瘤腔。

1 De Divitiis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone-in-the-pond effect〔J〕.Neurosurgery，2006;59(3):512-20.

2 劉建宇，張麗君.老年垂體腺瘤的治療〔J〕.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009;14(8):378-80.

3 Locatelli D，Canevari FR，Acchiardi I，et al.The endoscopic diving technique in pituitary and cranial base surgery:technical note〔J〕.Neurosurgery，2010;66(2):E400-1.

R73

A

1005-9202(2013)23-6003-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.23.106

1 濰坊市中醫(yī)院神經(jīng)外科

陳 革(1969-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事顱腦疾病研究。

周 川(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事顱腦疾病研究。

〔2012-03-15收稿 2012-07-10修回〕

(編輯 曲 莉)