周 川 陳 革 郭宏川 (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 00053)

潛水技術在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術中的應用

周 川1陳 革 郭宏川 (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053)

神經(jīng)內(nèi)鏡;潛水技術;經(jīng)鼻蝶;垂體腺瘤

內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術成功率高，對腦的牽拉程度小，致殘率和死亡率低。目前世界各地的內(nèi)鏡手術量均明顯上升〔1〕。尤其隨著導航輔助技術的應用，手術的精確度更高，并發(fā)癥更少，因而更加適合老年垂體瘤患者〔2〕。Locatelli等〔3〕首次報道了潛水技術在內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術中的應用，現(xiàn)今國內(nèi)部分神經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)師也已開始應用此項技術。本文通過回顧分析我院神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體腺瘤切除術中潛水技術的應用，探討潛水技術的方法、作用及在老年患者中應用的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院垂體腺瘤患者97例，其中女39例，男58例;年齡16～79歲，平均57.0歲，其中60～79歲34例;住院4～13 d，平均7.8 d;術后病理結果顯示無功能腺瘤66例，生長激素腺瘤7例，泌乳素腺瘤8例，促腎上腺皮質激素腺瘤16例;大腺瘤60例，微腺瘤37例。患者術前術后均行內(nèi)分泌激素檢查、視力、視野、CT和(或)MRI檢查，術中有腦脊液漏者取左側大腿外側脂肪或肌肉修補鞍底，無腦脊液漏者以人工硬腦膜修補鞍底。

1.2 潛水技術操作 患者仰臥位，頭稍向右偏，應用0°直徑4 mm、長17 mm硬性內(nèi)鏡，外套沖水鞘并連接自動沖水系統(tǒng)或由助手以大容量注射器以生理鹽水沖洗。在常規(guī)鈍性刮除腫瘤形成瘤腔后，將內(nèi)鏡聚焦焦點調節(jié)至近處，即相對“近視”狀態(tài)下，將鏡頭探入瘤腔內(nèi)，邊沖洗邊內(nèi)鏡下探查瘤腔壁，在褶皺處加大沖洗壓力將褶皺分離，觀察褶皺內(nèi)是否有腫瘤殘留，此時內(nèi)鏡下可觀察到海綿間竇及雙側海綿竇壁、頸內(nèi)動脈、正常垂體組織、鞍膈、有無腦脊液漏及有無細小腫瘤殘留，如發(fā)現(xiàn)瘤腔壁或褶皺內(nèi)有細小腫瘤殘留可利用潛水技術內(nèi)鏡直視下鈍性刮除或取除殘留腫瘤。老年患者因多有頸動脈粥樣硬化，因此在潛水技術下可直視海綿竇旁頸內(nèi)動脈，刮除腫瘤時減少對頸內(nèi)動脈的操作，可減少頸內(nèi)動脈斑塊潛在的脫落風險。探查無明顯腫瘤殘留后修補鞍底結束手術。見圖1。

1.3 結果 術后97例患者無腦脊液鼻漏;暫時性尿崩23例，經(jīng)口服彌凝均痊愈，無永久性尿崩;術后瘤腔出血1例，內(nèi)鏡下止血后痊愈;水電解質紊亂7例，經(jīng)糾正后痊愈;術后復查MRI示無顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，未發(fā)現(xiàn)與潛水技術相關并發(fā)癥，其中34例老年患者未發(fā)生腦血管意外，無明顯手術相關并發(fā)癥。

圖1 潛水技術操作

2 討論

潛水技術是利用生理鹽水對內(nèi)鏡鏡頭的持續(xù)沖洗，獲得內(nèi)鏡下瘤腔內(nèi)近距離清晰圖像，利用對瘤腔壁的水流壓力，使瘤腔再擴張，以能夠探查瘤腔壁的褶皺。以往因瘤腔壁滲血等原因，內(nèi)鏡下難以探查到細小的殘留，鞍膈及蛛網(wǎng)膜褶皺中的殘留更是難以內(nèi)鏡下探查并刮除。潛水技術利用持續(xù)流動的水流很好地解決了瘤腔內(nèi)滲血對內(nèi)鏡下視線的影響，熟練的應用潛水技術不僅可以探查腫瘤的細小殘留而且可以在潛水技術下刮除或取除這些殘留。潛水技術的優(yōu)點:(1)利用水流的壓力分離解剖結構及細小的腫瘤殘余，甚至可以將細小的腫瘤殘留沖洗出瘤腔。(2)可以近距離清晰觀察海綿竇壁、海綿間竇壁、正常垂體、瘤腔壁以及腦脊液漏口等。(3)通過水流的擴張，可以將瘤腔內(nèi)的褶皺水分離打開后內(nèi)鏡下探查有無腫瘤殘留，甚至在潛水下將褶皺內(nèi)腫瘤刮除或取除。(4)通過水流對鏡頭的沖洗可以清除瘤腔內(nèi)殘余的血跡或細小的滲血，保持內(nèi)鏡下視野的清晰。(5)潛水狀態(tài)下將內(nèi)鏡調節(jié)為“近視”狀態(tài)，可以獲得更加放大的圖像、更清晰細致的視覺效果。當然，潛水技術也有其一定的局限性:(1)“近視”狀態(tài)下內(nèi)鏡的焦距更短，內(nèi)鏡下的放大倍數(shù)更大，因此要求操作者的手更加穩(wěn)定。(2)在獲得更加放大圖像的同時使得內(nèi)鏡下觀察的視野范圍更小，難以觀察到瘤腔的全部，甚至可以導致操作者在瘤腔內(nèi)迷路而造成探查的遺漏。(3)在狹小的視野內(nèi)，2D的內(nèi)鏡圖像更加缺少立體感。

總之，潛水技術是一項安全有效的內(nèi)鏡技術，可以避免瘤腔滲血對視線的影響、減少腫瘤的殘留概率〔3〕，尤其是細小的殘留，而且在老年患者中可清晰直視頸內(nèi)動脈、海綿竇等重要結構，從而避免損傷上述結構造成的并發(fā)癥及頸內(nèi)動脈斑塊脫落的潛在風險。隨著內(nèi)鏡技術的成熟，潛水技術不僅僅可以用于垂體腺瘤，鞍結節(jié)腦膜瘤、Rathke囊腫、脊索瘤、顱咽管瘤等同樣可以利用潛水技術探查瘤腔。

1 De Divitiis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone-in-the-pond effect〔J〕.Neurosurgery，2006;59(3):512-20.

2 劉建宇，張麗君.老年垂體腺瘤的治療〔J〕.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009;14(8):378-80.

3 Locatelli D，Canevari FR，Acchiardi I，et al.The endoscopic diving technique in pituitary and cranial base surgery:technical note〔J〕.Neurosurgery，2010;66(2):E400-1.

R73

A

1005-9202(2013)23-6003-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.23.106

1 濰坊市中醫(yī)院神經(jīng)外科

陳 革(1969-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事顱腦疾病研究。

周 川(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事顱腦疾病研究。

〔2012-03-15收稿 2012-07-10修回〕

(編輯 曲 莉)