楊院平 仝巧云 黃 若 (三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000)

血清降鈣素原測(cè)定對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷價(jià)值

楊院平1仝巧云1黃 若2(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000)

目的探討血清降鈣素原(PCT)測(cè)定對(duì)重癥急性胰腺炎的診斷價(jià)值。方法選擇51例急性胰腺炎患者，按Atlanta標(biāo)準(zhǔn)分為輕型(MAP)28例，重型(SAP)23例，比較輕型和重型患者發(fā)病后、24 h、48 h、72 h血C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、血淀粉酶(S-Amy)和血PCT水平，并以PCT診斷試驗(yàn)與同期APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)比較，確定PCT對(duì)SAP診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率，并觀察PCT與SAP合并癥的關(guān)系。結(jié)果SAP患者在入院時(shí)、24 h、48 h、72 h血清PCT水平均高于MAP組(P＜0.05)，PCT測(cè)定結(jié)果法與APACHⅡ系統(tǒng)法對(duì)AP輕、重型的評(píng)估，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在發(fā)病早期、24 h血清PCT對(duì)SAP診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.6%、78.6%、86.3%和82.6%、71.4%、76.4%，有無(wú)腹水及是否合并MODS，PCT的檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血清PCT水平與AP患者病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，在發(fā)病24 h內(nèi)對(duì)早期SAP具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)效果相當(dāng)。

急性胰腺炎;降鈣素原;早期診斷;預(yù)后

急性胰腺炎(AP)是一種臨床多見(jiàn)的急腹癥，其中有25%〔1〕發(fā)展為病死率極高的重癥急性胰腺炎(SAP)。早診斷、早治療，并對(duì)AP的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，把握疾病的進(jìn)展趨勢(shì)，對(duì)加重病情的因素進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)于防止疾病惡化具有重要意義。評(píng)估AP嚴(yán)重程度的方法，常用的有Ranson、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)等〔2，3〕，但尚待臨床推廣。增強(qiáng)CT檢查在診斷AP時(shí)具有較好的特異性和敏感性，但其受醫(yī)院和患者經(jīng)濟(jì)條件雙重制約，所以亟需一種簡(jiǎn)便、敏感，且特異性較好的早期診斷和評(píng)估胰腺炎的方法。

以往研究表明，AP患者降鈣素原(PCT)水平的變化較C反應(yīng)蛋白(CRP)變化更早〔4〕，可以作為超早期預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本文擬探討AP發(fā)病不同階段PCT及CRP、血沉(ESR)、血清淀粉酶(S-Amy)等水平變化，并與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較，探討AP嚴(yán)重程度的早期評(píng)估和預(yù)后判斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年5月我院收治的首次發(fā)病入院的急性胰腺炎患者51例，以APACHEⅡ評(píng)分8為臨界值，APACHEⅡ評(píng)分≥8為重型，APACHEⅡ評(píng)分＜8為輕型。AP診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)2004年《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》〔5〕。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)消化性潰瘍;(2)伴嚴(yán)重衰竭性疾病如腫瘤、結(jié)核等疾病;(3)自身免疫系統(tǒng)疾病;(4)在院外已行液體治療或轉(zhuǎn)入病例無(wú)法早期進(jìn)行檢測(cè)者;(5)慢性胰腺炎。其中男31例，女20例，年齡19～76歲，平均(47.5±26.4)歲，住院時(shí)間2～35 d，平均(21.0±1.0)d，根據(jù)Atlanta標(biāo)準(zhǔn)分型:輕型(MAP)28例，重型(SAP)23例，致病原因:膽囊結(jié)石14例，膽總管結(jié)石6例，膽囊炎8例，膽囊結(jié)石術(shù)后2例，暴飲暴食5例，酒精性12例，高脂血癥2例，藥物性1例，原因不明1例。

1.2 觀察指標(biāo) 標(biāo)本采集:空腹采集靜脈血2 ml，離心后取血清置于－20℃冰箱內(nèi)保存。S-Amy:使用Vitrs 250美國(guó)強(qiáng)生全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定;CRP:采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，使用AEROSE美國(guó)強(qiáng)生全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定;ESR:采用魏氏法;PCT:使用德國(guó)BRAHMS公司生產(chǎn)的試劑，采用快速半定量法嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)檢測(cè)。

1.3 研究方法 比較51例患者入院時(shí)、24 h、48 h、72 h CRP、ESR、S-Amy和PCT水平，計(jì)算PCT的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，且與APACHⅡ系統(tǒng)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用±s表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn);PCT數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，行Wilconxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MAP、SAP患者CRP、ESR和S-Amy水平比較 兩組患者在發(fā)病初期(24 h)CRP、ESR 升高不明顯，48 h、72 h CRP、ESR開(kāi)始明顯升高(P＜0.05)，SAP組升高更明顯(P＜0.05)。入院時(shí)、24 h、48 h、72 h，MAP、SAP 兩組患者S-Amy檢測(cè)結(jié)果無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MAP、SAP患者CRP、ESR和S-Am y水平比較(±s)

表1 MAP、SAP患者CRP、ESR和S-Am y水平比較(±s)

與MAP組比較:1)P＜0.05

組別 入院時(shí)24 h 48 h 72 h MAP CRP 10.6±1.6 20.4±4.4 78.4±6.9 51.3±6.3(n=28)ESR 8.3±7.6 10.8±8.7 30.5±10.1 17.6±7.5 S-Amy2037.2±1 259.41 063.5±986.2 231.6±106.1 58.9±47.6 SAP CRP 20.3±3.8 31.7±7.2 218.3±25.41)163.3±18.81)(n=23)ESR 16.5±10.3 21.1±9.6 70.2±14.31) 36.9±15.81)S-Amy2 516.7±1 451.71 804.9±1132.6 265.2±127.4 64.4±48.3

2.2 兩組患者PCT水平比較 SAP患者血清PCT水平在入院時(shí)、24 h、48 h、72 h均高于 MAP 組(P ＜0.05)(表2);PCT 測(cè)定結(jié)果法與APACHⅡ系統(tǒng)法對(duì)AP輕、重型的評(píng)估，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3);在發(fā)病早期、24 h血清PCT對(duì)SAP診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為95.6%、78.6%、86.3%和82.6%、71.4%、76.4%。

2.3 PCT檢查結(jié)果與腹水及多器官功能障礙(MODS)之間的關(guān)系 PCT的檢測(cè)結(jié)果與AP有無(wú)并發(fā)癥呈正相關(guān)，其中無(wú)腹水者38例，PCT為(321.1±120.4)ng/L;腹水者13例，PCT為(900.8±332.7)ng/L。未發(fā)生 MODS者 43例，PCT為(300.3±156.1)ng/L;發(fā)生 MODS者 8例，PCT為(806.5±379.4)ng/L，有無(wú)腹水及是否合并MODS，PCT的檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 MAP、SAP患者不同時(shí)間PCT測(cè)定結(jié)果(n)

表3 不同時(shí)間點(diǎn)PCT測(cè)定結(jié)果法與APACHⅡ系統(tǒng)法比較(n)

3 討論

AP的嚴(yán)重度分級(jí)對(duì)AP的診斷及治療方案的制定很重要。按照廣泛應(yīng)用的Atlanta分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，“重癥”病例包括多項(xiàng)局部或全身并發(fā)癥，這些并發(fā)癥與疾病死亡率增加有關(guān)。但是近期臨床研究表明，這些并發(fā)癥在提示預(yù)后方面的價(jià)值各異，有的并發(fā)癥本身并不威脅生命，因此，由Atlanta標(biāo)準(zhǔn)定義的“重癥”必須與“預(yù)后預(yù)測(cè)因子”區(qū)別開(kāi)來(lái)，后者提示生存率降低。在發(fā)病后的第1周內(nèi)，AP相關(guān)的器官衰竭可作為預(yù)測(cè)嚴(yán)重度及預(yù)后的因子。SAP的預(yù)后有賴于早期診斷、早期治療，雖然判斷方法很多，如S-Amy測(cè)定，目前仍然是臨床上用于診斷AP的指標(biāo)之一，但由于淀粉酶半衰期短，易從血循環(huán)中清除，且胰腺實(shí)質(zhì)廣泛破壞后AP發(fā)作，使AP病情的嚴(yán)重程度與淀粉酶升高程度并不一致。48 h進(jìn)行評(píng)估的CRP，雖然不能用于估計(jì)預(yù)后，但其仍然可用于評(píng)估AP發(fā)病的嚴(yán)重程度，是診斷SAP的可靠指標(biāo)。入院后48 h評(píng)估的Ranson和Imire評(píng)分，以及APACHEⅡ等方法，均不適合SAP早期、快速、簡(jiǎn)單的判斷。癥狀出現(xiàn)1 w以后，增強(qiáng)CT和MRI能準(zhǔn)確地對(duì)局部并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，CT嚴(yán)重度指數(shù)是進(jìn)行AP嚴(yán)重度分級(jí)的可靠方法，而且CT能夠顯示局部炎癥范圍及局部并發(fā)癥的復(fù)發(fā)情況，但CT檢查價(jià)格昂貴，而在我國(guó)目前的衛(wèi)生條件下仍無(wú)法普及，尤其在基層醫(yī)院仍無(wú)法使用，且有研究表明，CT形態(tài)學(xué)指標(biāo)并不能用于區(qū)分重型和輕型患者。

當(dāng)發(fā)生AP時(shí)，胰腺組織被大量破壞，胰腺內(nèi)消化酶進(jìn)入血液循環(huán)以及發(fā)病后出現(xiàn)的感染等將促使體內(nèi)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白如CRP、PCT等的表達(dá)升高，其中CRP是目前臨床運(yùn)用最廣泛的反映AP嚴(yán)重程度及分型的主要指標(biāo)，但其血液內(nèi)峰值出現(xiàn)較晚，不利于AP的早期診斷和治療，PCT則在發(fā)病4 h內(nèi)即出現(xiàn)顯著升高，6 h到高峰期，可維持8～24 h〔6〕，所以本研究將其選擇為AP評(píng)估的指標(biāo)進(jìn)行探討，PCT比CRP能更早反映病情，是第一個(gè)既能預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重感染，又能在AP全病程中預(yù)測(cè)疾病總體預(yù)后，且還具備高敏感性和高特異性的生化標(biāo)記物。但CRP目前仍然是評(píng)估AP嚴(yán)重度方面既快速、可靠，又有良好費(fèi)-效比的標(biāo)準(zhǔn)生化標(biāo)記物。檢測(cè)PCT有助于更準(zhǔn)確地將AP患者按其出現(xiàn)重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，值得常規(guī)應(yīng)用。

PCT是主要由116個(gè)氨基酸基團(tuán)組合而成的一種大分子量糖蛋白，血漿內(nèi)其半衰期為25～30 h，在體及離體環(huán)境中穩(wěn)定性較好，正常情況下，人血清PCT含量極少，僅2.5 pg/m l，不易檢出。PCT可以干擾核酸轉(zhuǎn)錄過(guò)程，通過(guò)對(duì)LPS介導(dǎo)的TNF-α的釋放而對(duì)轉(zhuǎn)錄過(guò)程起到抑制效果，還可以輕度抑制TNF-γ誘導(dǎo)的NO等擴(kuò)血管因子的釋放，預(yù)防低血壓的發(fā)生，從而起到抑制炎癥介質(zhì)的目的。同時(shí)臨床上使用PCT尤其是針對(duì)嚴(yán)重的細(xì)菌感染、膿毒血癥等的高敏感性和特異性已經(jīng)得到證實(shí)〔7〕，在膿毒血癥患者血漿中其濃度高達(dá)1 000 ng/ml以上，超過(guò)正常值的2 000倍，其表達(dá)水平的高低可以反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，在感染性休克患者中，2 h即可在血清中檢測(cè)出來(lái)，而12～24 h達(dá)高峰，并于炎癥控制后恢復(fù)正常，而且其不受機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，胰腺感染和膿毒血癥是SAP的主要并發(fā)癥，對(duì)SAP的治療方式及預(yù)后有重要影響，但感染不是SAP的唯一預(yù)后因子〔8〕，監(jiān)測(cè)PCT水平能早期而可靠地評(píng)估AP患者臨床相關(guān)的胰腺感染及總體預(yù)后。

1 Bai Y，Jia L，Wang B，et al.Acute pancreatitis in the Guangdong province，China〔J〕.Digestion，2007;75(2-3):74-9.

2 Abu-Eshy SA，Abolfotouh MA，Nawar E，et al.Ranson's criteria for acute pancreatitis in high altitude:do they Need to be Modified〔J〕?Saudi J Gastroenterol，2008;14(1):20-3.

3 Gravante G，Garcea G，Ong SL，etal.Prediction ofmortality in acute pancreatitis:a systematic review of the published evidence〔J〕.Pancreatology，2009;9(5):601-14.

4 Wu BU，Johannes RS，Sun X，etal.The early prediction ofmortality in acute pancreatitis:a large population-based study〔J〕.Gut，2008;57(12):1698-703.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)〔J〕. 中華內(nèi)科雜志，2004;24(3):190-2.

6 李喜燕，季海生.降鈣素原(PCT)的測(cè)定及臨床意義〔J〕.齊魯醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2005;6(16):92-4.

7 江從慶，艾中立.尿中胰蛋白酶原激活肽對(duì)重癥胰腺炎的早期預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.中華普通外科雜志，2001;16(13):139-40.

8 Rau BM.Predicting severity of acute pancreatitis〔J〕.Curr Gastroenterol Rev，2007;9(2):107-15.

R657.5+1

A

1005-9202(2013)12-2795-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.029

1 宜昌市中心人民醫(yī)院消化內(nèi)科 2 宜昌市中心人民醫(yī)院體檢部

仝巧云(1968-)，女，主任醫(yī)師，主要從事胰腺炎炎癥性腸病診治研究。

楊院平(1975-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胃腸動(dòng)力檢測(cè)，急性胰腺炎診治研究。

〔2013-01-10收稿 2013-02-04修回〕

(編輯 徐 杰)