岳永猛 陳 力 熊 陳 焦艷玲 趙俊錦 譚興中 (巴中市中心醫(yī)院麻醉科，四川 巴中 636000)

全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果比較

岳永猛 陳 力 熊 陳 焦艷玲 趙俊錦 譚興中 (巴中市中心醫(yī)院麻醉科，四川 巴中 636000)

目的比較全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果。方法60例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，麻醉分級為ASAⅠ～Ⅲ級。隨機分為全麻組和腰硬聯(lián)合麻醉組，全麻組采用氣管插管全憑靜脈麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉組采用腰硬聯(lián)合麻醉;觀察并比較兩組的麻醉效果、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)時、術(shù)中、術(shù)畢時的HR、SBP、DBP值。結(jié)果兩組患者均得到良好的麻醉效果，兩組之間并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)中并發(fā)癥:兩組患者的SBP、DBP值在麻醉后都顯著降低，術(shù)中出現(xiàn)低血壓的患者中，全麻組有16例(53.33%)，腰硬聯(lián)合麻醉組有8例(26.67%);術(shù)后3 d，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論全麻和腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中都可以達到有效的麻醉效果。但是，相對于全憑靜脈麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉的術(shù)中并發(fā)癥較少。

全麻;腰硬聯(lián)合麻醉;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年患者由于其自身機體功能隨著增齡而變?nèi)?，在進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，可能會導(dǎo)致患者由于大面積的手術(shù)創(chuàng)傷及出血而引發(fā)術(shù)中并發(fā)癥。因此，良好的手術(shù)麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的保障〔1，2〕。本研究分析全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時的臨床麻醉效果，為臨床麻醉提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2012年8月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院患者60例，ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級Ⅰ～Ⅲ級，將60例患者隨機分為兩組，每組30例。

兩組患者均排除椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉禁忌證，術(shù)前保持血壓、血糖平穩(wěn)。全麻組與聯(lián)合麻醉組患者年齡、性別及合并心電圖異常、原發(fā)性高血壓、慢性肺病及其他疾病者(14、5、7、3例 vs 12、7、8、4例)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 患者在進入手術(shù)室后，首先保證面罩持續(xù)吸氧4 L/min，靜脈滴注乳酸林格液及0.1 mg/kg長托寧。同時，用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征、脈搏、心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度等。全麻組患者給予全麻誘導(dǎo)藥，芬太尼2～3μg/kg，咪達唑侖 0.1 mg/kg，依托咪酯 0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg;行氣管插管，通過麻醉機控制通氣維持潮氣量8～10 ml/kg，控制呼吸頻率10～12次/min;術(shù)中麻醉維持，通過全憑靜脈微量泵注入丙泊酚，4 ～6 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.1 ～0.5 μg·kg－1·h－1，術(shù)畢停止給藥，待患者恢復(fù)自主呼吸后，給予氟馬西尼0.01 mg/kg，待患者滿足拔管條件后，拔出氣管導(dǎo)管。腰硬聯(lián)合麻醉組患者采取右側(cè)臥位，取L2～3進行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺置管，硬膜外穿刺成功后，使腰麻針沿穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察是否有腦脊液流出，若有腦脊液流出則證明穿刺成功，向尾側(cè)注入0.5%左布比卡因2 ml與10% 葡萄糖液1 ml的混合液，在頭端置入硬膜外導(dǎo)管，患者平臥后維持麻醉平面至T10以下。觀察并記錄患者術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)時、術(shù)中及術(shù)畢時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

表1 兩組患者的一般資料

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的生命體征變化 見表2。

表2 兩組患者麻醉期間的生命體征變化(±s)

表2 兩組患者麻醉期間的生命體征變化(±s)

與麻醉前比較:1)P＜0.05

術(shù)畢SBP(mmHg) 全麻組 142±18 104±151) 122±141) 116±131) 119±171)指標(biāo) 組別 麻醉前 麻醉誘導(dǎo) 麻醉后30 min 麻醉后60 min 91.2±1.9 97.1±1.2 97.3±1.8 97.4±1.2腰硬聯(lián)合麻醉組 139±21 124±91) 123±111) 126±211)DBP(mmHg) 全麻組 79±11 53±91) 69±141) 70±131) 75±121)腰硬聯(lián)合麻醉組 82±13 71±131) 73±141) 71±111)HR(次/min) 全麻組 73±10.6 81±11.6 75.7±10.3 81±10.1 78.8±11.2腰硬聯(lián)合麻醉組 71±11.3 79±12.6 83±11.8 72±10.5 SPO2 全麻組 92.1±1.4 97.5±1.3 97.4±1.4 97.3±1.3 97.5±1.6腰硬聯(lián)合麻醉組

2.2 麻醉效果 兩組患者均得到良好的麻醉效果，腰硬聯(lián)合麻醉組全部穿刺成功，兩組麻醉效果無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3 兩組術(shù)中、術(shù)后3 d并發(fā)癥 全麻組的術(shù)中低血壓發(fā)生率(16例，53.33%)明顯高于腰硬聯(lián)合麻醉組(8例，26.67%)(P＜0.05);術(shù)后3 d，兩組患者均無明顯并發(fā)癥，未出現(xiàn)肺部感染性疾病。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上演變而來的，在以往的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，主要采用硬膜外麻醉，因其相對于全麻來說可以有效地減少術(shù)中滲血，而且相對于全身麻醉來說，硬膜外麻醉能夠減少患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率〔3，4〕。腰硬聯(lián)合麻醉在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上，效果更為明顯，可以迅速地發(fā)揮麻醉效果;此外，腰硬聯(lián)合麻醉可以提高麻醉的鎮(zhèn)痛效果〔5，6〕。但由于是椎管內(nèi)麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉要求操作較為嚴(yán)格，因其要用盲探手法將腰麻針刺入椎管內(nèi)，因此，極易造成椎管內(nèi)神經(jīng)損傷。由于老年患者，椎管內(nèi)發(fā)生畸形、鈣化的幾率大大增加，為手術(shù)麻醉造成極大的困擾，因此需要麻醉醫(yī)生要有嫻熟的臨床操作技術(shù);此外，若是發(fā)生穿刺不成功，一定要改為全身麻醉，并且對患者進行心理疏導(dǎo)，使患者心情平穩(wěn)，利于患者接受手術(shù)，維持平穩(wěn)的生命體征〔7，8〕。

肺部感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后極易發(fā)生的并發(fā)癥，由于老年患者肺功能隨增齡而變?nèi)?，因此，在實行麻醉期間，由于麻藥的作用，患者的呼吸系統(tǒng)不可避免地受到一定的抑制作用，進而引發(fā)呼吸困難、缺氧等一系列呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥〔9，10〕。此外，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，需要用骨水泥進行置換，因而會出現(xiàn)骨水泥并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為〔11，12〕:在植入骨水泥假體時患者會出現(xiàn)心動過緩、突發(fā)性血壓下降、心律不齊，嚴(yán)重患者可以導(dǎo)致猝死的發(fā)生。另外，麻醉造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷也是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中極易發(fā)生的一種并發(fā)癥，由于是椎管內(nèi)麻醉，極易造成膿腫。此外，在進行腰硬聯(lián)合麻醉時，硬膜外留置導(dǎo)管的存在也是造成感染的原因之一。根據(jù)臨床經(jīng)驗，硬膜外留置導(dǎo)管的時間越長，感染概率越大〔13，14〕。脊髓的損傷會造成患者胃腸功能損傷，還會有下肢乏力等感覺減弱現(xiàn)象，嚴(yán)重者可以有后背疼痛、脊神經(jīng)疼痛等表現(xiàn)。因此，一旦在腰硬聯(lián)合麻醉穿刺失敗后，應(yīng)該及時改為全身麻醉。全身麻醉是臨床上最為經(jīng)典的麻醉方式，對于患者呼吸系統(tǒng)的維持明顯優(yōu)于其他麻醉方式。本次研究證明，在進行髖關(guān)節(jié)手術(shù)時，全麻的麻醉效果理想，并未發(fā)生麻醉期間的一些并發(fā)癥;但是由于全身麻醉在氣管插管的前提條件下進行，在進行氣管插管和拔管時，患者的應(yīng)激性會增加，因此，對于此種并發(fā)癥的預(yù)防極為重要。本次研究中采用咪達唑侖，可以增加患者的順行遺忘性，減少患者的術(shù)中知曉發(fā)生，進而保證患者處于一個平穩(wěn)的狀態(tài)進行手術(shù)。本次麻醉誘導(dǎo)采用順式阿曲庫胺，因其代謝不經(jīng)腎臟，可以有效地防止麻醉藥物對患者臟器功能的影響。本次研究中采用全憑靜脈麻醉和靜吸聯(lián)合麻醉維持，可以有效維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定;而且，這種復(fù)合麻醉維持可以有效地減少患者出現(xiàn)惡心、嘔吐。本次研究中采用瑞芬太尼作為麻醉鎮(zhèn)痛藥，相對于常規(guī)的丙泊酚復(fù)合枸櫞酸芬太尼，其術(shù)后殘余量少，清醒快，能夠避免出現(xiàn)患者因呼吸抑制誘發(fā)呼衰。此外，瑞芬太尼是μ阿片受體激動劑，能夠經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，對肝腎功能無損害，這對于患者尤其是老年患者是極為重要的。本次研究中采用瑞芬太尼與復(fù)合丙泊酚聯(lián)合進行全憑靜脈麻醉維持，可以充分發(fā)揮二者的麻醉效果，同時因其相互促進作用可以減少各自用量，進而維持一個平穩(wěn)的麻醉過程，術(shù)后并發(fā)癥也大大減少。但是，全身麻醉目前仍需要解決插管和拔管造成的并發(fā)癥情況，仍需要廣大醫(yī)務(wù)人員深入研究。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉實行氣管插管全憑靜脈麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均可，二者均可以達到良好的麻醉效果，但是由于全麻對呼吸系統(tǒng)的刺激作用，還有腰硬聯(lián)合麻醉易造成椎管內(nèi)并發(fā)癥的危險，筆者認(rèn)為在ASAⅠ～Ⅱ級時可以選擇腰硬聯(lián)合麻醉，因其血流動力學(xué)穩(wěn)定，并且不存在穿刺禁忌證，可以迅速達到麻醉效果;對于ASAⅢ～Ⅳ級的患者，建議選用經(jīng)氣管插管全憑靜脈麻醉，并且在術(shù)中用瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合麻醉維持，可以提高患者麻醉效果，也利于術(shù)中并發(fā)癥的急救，提高手術(shù)成功率。

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R69

A

1005-9202(2013)12-2781-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.022

岳永猛(1963-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科方面的麻醉研究。

〔2012-10-10收稿 2013-01-12修回〕

(編輯 徐 杰)