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        耳內(nèi)窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)的療效分析

        2013-01-31 03:19:08熊國平劉芳嚴飛鵬周劍勇廣東省江門中心醫(yī)院廣東江門529030
        吉林醫(yī)學(xué) 2013年13期
        關(guān)鍵詞:鼓室外耳道鼓膜

        熊國平,劉芳,嚴飛鵬,周劍勇(廣東省江門中心醫(yī)院,廣東江門529030)

        Ⅰ型鼓室成形術(shù)即鼓膜修補術(shù),是目前臨床上治療鼓膜穿孔的常用方法。其包括外貼法、內(nèi)襯法及夾層法三種修復(fù)法,其中內(nèi)襯法是最常用的一種方式。傳統(tǒng)的Ⅰ型鼓室成形術(shù)是在顯微鏡輔助下完成的,因視野存在盲角,影響了手術(shù)的操作。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科領(lǐng)域有了廣泛的應(yīng)用。因內(nèi)鏡可為術(shù)者提供更廣闊的視角,提高手術(shù)的效率,在臨床上耳內(nèi)窺鏡逐漸成為Ⅰ型鼓室成形術(shù)的首選。2005年~2012年我科對178例患者分別采用耳內(nèi)窺鏡和顯微鏡進行Ⅰ型鼓室成形術(shù),其中采用耳內(nèi)窺鏡者107例,采用顯微鏡者71例,所用患者均采用內(nèi)襯法,將兩者的療效進行對比分析,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:病例的入選標準為:①鼓膜緊張部穿孔,顳骨CT排除中耳及乳突占位病變的存在;②干耳3個月以上;③咽鼓管功能良好;④氣骨導(dǎo)差<40 dB,鼓膜貼補試驗陽性;⑤排除上呼吸道炎癥。

        107 例耳內(nèi)窺鏡組患者中,男66例,女41例;年齡15~61歲,平均33.1歲,其中穿孔<3 mm的小穿孔者11例,3 mm<穿孔<6 mm的中穿孔者41例,6 mm<穿孔<9 mm的大穿孔者43例,邊緣性穿孔者12例。

        71例顯微鏡組患者中,男41例,女30例;年齡16~58歲,平均32.8歲,其中穿孔<3 mm的小穿孔者7例,3 mm<穿孔<6 mm的中穿孔者21例,6 mm<穿孔<9 mm的大穿孔者32例,邊緣性穿孔者11例。

        1.2 方法:耳內(nèi)窺鏡組:取仰臥頭側(cè)位,切取同側(cè)顳肌筋膜鋪平、晾干備用。以自制雙彎針將殘留鼓膜邊緣上皮剔除,形成完整的環(huán)形新鮮創(chuàng)面,穿孔內(nèi)側(cè)面再以小刮匙小心搔刮;對于邊緣性穿孔者,以刮匙在穿孔的內(nèi)側(cè)面及周圍鼓室黏膜進行搔刮。鼓室內(nèi)填入適量的明膠海綿顆粒,以內(nèi)襯法將備好的顳肌筋膜置入鼓膜穿孔緣下,并于交接處表面環(huán)形平鋪條形明膠海綿顆粒,外耳道內(nèi)依次填入明膠海綿及碘仿紗條。術(shù)后抗生素預(yù)防感染。

        顯微鏡組:取仰臥頭側(cè)位,切取同側(cè)顳肌筋膜鋪平、晾干備用。取耳內(nèi)切口,鑿除外耳道前上棘,修薄前壁皮瓣。同耳內(nèi)窺鏡組于穿孔鼓膜緣制作新鮮創(chuàng)面,距鼓環(huán)約6 mm從6點位置作弧形切口與第一切口相連,從第二切口下剝離外耳道鼓膜瓣,鼓室內(nèi)填入適量的明膠海綿顆粒,以內(nèi)襯法將備好的顳肌筋膜置入鼓膜穿孔緣下,復(fù)位外耳道鼓膜瓣,外耳道內(nèi)依次填入明膠海綿及碘仿紗條。術(shù)后抗生素預(yù)防感染。

        表1 兩組患者不同類型穿孔的鼓膜穿孔愈合率對比

        2 結(jié)果

        耳內(nèi)窺鏡組平均手術(shù)時間39.5 min,術(shù)中平均出血量9.1 ml;顯微鏡組平均手術(shù)時間105.6 min,術(shù)中平均出血量37.5 ml。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個月,耳內(nèi)窺鏡組鼓膜穿孔治愈率為92.5%(99/107),顯微鏡組鼓膜穿孔治愈率90.1%(64/71),經(jīng)χ2檢驗,兩組總的治愈率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。耳內(nèi)窺鏡組氣導(dǎo)平均聽閾提高13.1 dB,顯微鏡組氣導(dǎo)平均聽閾提高12.8 dB,經(jīng)χ2檢驗,兩組術(shù)后聽力恢復(fù)比較,差異無顯著性(P>0.05)。

        3 討論

        Ⅰ型鼓室成形術(shù)即鼓膜修補術(shù),是目前臨床上治療鼓膜穿孔的常用方法。其包括外貼法、內(nèi)襯法及夾層法三種修復(fù)法,其中內(nèi)襯法是最常用的一種方式。傳統(tǒng)的Ⅰ型鼓室成形術(shù)是在顯微鏡輔助下完成的,因視野存在盲角,影響了手術(shù)的操作。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科領(lǐng)域有了廣泛的應(yīng)用。20世紀90年代始,國外有學(xué)者運用耳內(nèi)鏡技術(shù)進行中耳手術(shù)[1-2]及耳神經(jīng)外科手術(shù)[3]的輔助,取得了滿意的療效,國內(nèi)相繼也有學(xué)者作了相應(yīng)的報道[4-5]。

        通過本組實驗我們發(fā)現(xiàn),耳內(nèi)窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)治愈率可達到92.5%,與顯微鏡組治愈率(90.1%)無顯著差異;術(shù)后3個月氣導(dǎo)平均聽閾提高13.1 dB,與顯微鏡組(12.8 dB)無顯著差異。耳內(nèi)窺鏡Ⅰ型鼓室成形術(shù)的手術(shù)時間及術(shù)中出血較顯微鏡組明顯縮短及減少。以上表明耳內(nèi)窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)在達到相同療效的同時,更加有效地提高了手術(shù)的效率,降低了手術(shù)的副損傷。

        耳內(nèi)窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)相比于傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù),其優(yōu)越性具體表現(xiàn)在:①術(shù)野照明清晰,對耳道狹窄、彎曲度過大,尤其是前壁后凸明顯者,無需做耳道輔助切口及變換患者的頭位,對中耳鼓室腔刺激少;②借助300耳內(nèi)窺鏡可清晰窺見顯微鏡下的死角如鼓室竇、面隱窩、咽鼓管鼓口等,避免病變組織的殘留[6];③可非常接近鼓膜,能較好地掌握鼓膜穿孔的大小和形狀,更易于做植入物的裁剪,使移植膜與移植床達到最佳重疊[7];④內(nèi)窺鏡監(jiān)視攝像系統(tǒng)可以對術(shù)中影像進行錄像或以照片方式保存,便于積累存儲資料,對臨床教學(xué)及科研有重要意義。

        既往我們一直認為邊緣性穿孔的患者不適合采用耳內(nèi)窺鏡進行修復(fù)術(shù)。因為鼓膜穿孔處無殘緣,采用耳內(nèi)窺鏡下外耳道徑路手術(shù),不易將移植膜與移植床完全重疊,其間容易形成裂隙,導(dǎo)致鼓膜愈合不良。但本組實驗結(jié)果中表明耳內(nèi)窺鏡下邊緣性鼓膜穿孔的治愈率達到66.6%,且較傳統(tǒng)顯微鏡組治愈率(63.6%)高。究其原因,我們認為關(guān)鍵是:①移植膜修剪恰當(dāng),使其能完全覆蓋移植床,移植膜邊緣不能存在過多皺折;②在移植膜與移植床交接處表面環(huán)形平鋪條形明膠海綿顆粒,其經(jīng)血液浸透后可形成隱形橋接作用。

        目前文獻中尚未有嚴重耳內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥的報道,但其仍存在不能雙手操作,立體視覺較差,鏡頭前端易污染而影響成像,光源熱效應(yīng)損傷等缺點。因此在術(shù)中應(yīng)注意:①盡量避免碰擊外耳道,以免形成血腫,影響術(shù)野;②移植膜與移植床的銜接處環(huán)形平鋪層條形明膠海綿顆粒,避免兩者間存在裂隙;③避免內(nèi)鏡長時間照射耳岬,以免引起耳蝸損傷。

        綜上所述,耳內(nèi)鏡Ⅰ型鼓室成形術(shù)是一種簡捷而有效的手術(shù)方法,其具有療效好,手術(shù)時間短,副損傷小等特點,具有較高的應(yīng)用價值,值得推廣應(yīng)用。

        [1] Tarabichi M.Endoscopic middle ear surgery[J].Ann Otol-Rhinol Laryngol,1999,108(1):39.

        [2] Tarabichi M.endoscopic management of cholesteatoma:long-termre sults[J].Otolaryngol Heda Neck Surg,2000,122(6):874.

        [3] Wackym PA,King WA,Poe DS,et al.Adjunctive use of endoscopy during acoustic neuroma surgery[J].Laryngoscope,1999,109(8):1193.

        [4] 陳錫輝,劉敏,熊觀霞,等.內(nèi)窺鏡下鼓膜成形術(shù)[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志,2005,2(3):18.

        [5] 徐鳳山,王榮華,李書華,等.鼻內(nèi)窺鏡下中耳檢查與鼓膜修補術(shù)的臨床觀察[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2002,9(5):264.

        [6] 江紅群,張劍,文三立,等.中耳內(nèi)窺鏡解剖[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(1):17.

        [7] 區(qū)永康,鄭億慶,陳穗俊,等.耳內(nèi)鏡在經(jīng)耳道鼓膜修補術(shù)的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17:237.

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