熊國平，劉芳，嚴飛鵬，周劍勇(廣東省江門中心醫(yī)院，廣東江門529030)

Ⅰ型鼓室成形術(shù)即鼓膜修補術(shù)，是目前臨床上治療鼓膜穿孔的常用方法。其包括外貼法、內(nèi)襯法及夾層法三種修復(fù)法，其中內(nèi)襯法是最常用的一種方式。傳統(tǒng)的Ⅰ型鼓室成形術(shù)是在顯微鏡輔助下完成的，因視野存在盲角，影響了手術(shù)的操作。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科領(lǐng)域有了廣泛的應(yīng)用。因內(nèi)鏡可為術(shù)者提供更廣闊的視角，提高手術(shù)的效率，在臨床上耳內(nèi)窺鏡逐漸成為Ⅰ型鼓室成形術(shù)的首選。2005年～2012年我科對178例患者分別采用耳內(nèi)窺鏡和顯微鏡進行Ⅰ型鼓室成形術(shù)，其中采用耳內(nèi)窺鏡者107例，采用顯微鏡者71例，所用患者均采用內(nèi)襯法，將兩者的療效進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例的入選標準為:①鼓膜緊張部穿孔，顳骨CT排除中耳及乳突占位病變的存在;②干耳3個月以上;③咽鼓管功能良好;④氣骨導(dǎo)差＜40 dB，鼓膜貼補試驗陽性;⑤排除上呼吸道炎癥。

107 例耳內(nèi)窺鏡組患者中，男66例，女41例;年齡15～61歲，平均33.1歲，其中穿孔＜3 mm的小穿孔者11例，3 mm＜穿孔＜6 mm的中穿孔者41例，6 mm＜穿孔＜9 mm的大穿孔者43例，邊緣性穿孔者12例。

71例顯微鏡組患者中，男41例，女30例;年齡16～58歲，平均32.8歲，其中穿孔＜3 mm的小穿孔者7例，3 mm＜穿孔＜6 mm的中穿孔者21例，6 mm＜穿孔＜9 mm的大穿孔者32例，邊緣性穿孔者11例。

1.2 方法:耳內(nèi)窺鏡組:取仰臥頭側(cè)位，切取同側(cè)顳肌筋膜鋪平、晾干備用。以自制雙彎針將殘留鼓膜邊緣上皮剔除，形成完整的環(huán)形新鮮創(chuàng)面，穿孔內(nèi)側(cè)面再以小刮匙小心搔刮;對于邊緣性穿孔者，以刮匙在穿孔的內(nèi)側(cè)面及周圍鼓室黏膜進行搔刮。鼓室內(nèi)填入適量的明膠海綿顆粒，以內(nèi)襯法將備好的顳肌筋膜置入鼓膜穿孔緣下，并于交接處表面環(huán)形平鋪條形明膠海綿顆粒，外耳道內(nèi)依次填入明膠海綿及碘仿紗條。術(shù)后抗生素預(yù)防感染。

顯微鏡組:取仰臥頭側(cè)位，切取同側(cè)顳肌筋膜鋪平、晾干備用。取耳內(nèi)切口，鑿除外耳道前上棘，修薄前壁皮瓣。同耳內(nèi)窺鏡組于穿孔鼓膜緣制作新鮮創(chuàng)面，距鼓環(huán)約6 mm從6點位置作弧形切口與第一切口相連，從第二切口下剝離外耳道鼓膜瓣，鼓室內(nèi)填入適量的明膠海綿顆粒，以內(nèi)襯法將備好的顳肌筋膜置入鼓膜穿孔緣下，復(fù)位外耳道鼓膜瓣，外耳道內(nèi)依次填入明膠海綿及碘仿紗條。術(shù)后抗生素預(yù)防感染。

表1 兩組患者不同類型穿孔的鼓膜穿孔愈合率對比

2 結(jié)果

耳內(nèi)窺鏡組平均手術(shù)時間39.5 min，術(shù)中平均出血量9.1 ml;顯微鏡組平均手術(shù)時間105.6 min，術(shù)中平均出血量37.5 ml。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3個月，耳內(nèi)窺鏡組鼓膜穿孔治愈率為92.5%(99/107)，顯微鏡組鼓膜穿孔治愈率90.1%(64/71)，經(jīng)χ2檢驗，兩組總的治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。耳內(nèi)窺鏡組氣導(dǎo)平均聽閾提高13.1 dB，顯微鏡組氣導(dǎo)平均聽閾提高12.8 dB，經(jīng)χ2檢驗，兩組術(shù)后聽力恢復(fù)比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

Ⅰ型鼓室成形術(shù)即鼓膜修補術(shù)，是目前臨床上治療鼓膜穿孔的常用方法。其包括外貼法、內(nèi)襯法及夾層法三種修復(fù)法，其中內(nèi)襯法是最常用的一種方式。傳統(tǒng)的Ⅰ型鼓室成形術(shù)是在顯微鏡輔助下完成的，因視野存在盲角，影響了手術(shù)的操作。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡在耳鼻咽喉科領(lǐng)域有了廣泛的應(yīng)用。20世紀90年代始，國外有學(xué)者運用耳內(nèi)鏡技術(shù)進行中耳手術(shù)[1－2]及耳神經(jīng)外科手術(shù)[3]的輔助，取得了滿意的療效，國內(nèi)相繼也有學(xué)者作了相應(yīng)的報道[4－5]。

通過本組實驗我們發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)治愈率可達到92.5%，與顯微鏡組治愈率(90.1%)無顯著差異;術(shù)后3個月氣導(dǎo)平均聽閾提高13.1 dB，與顯微鏡組(12.8 dB)無顯著差異。耳內(nèi)窺鏡Ⅰ型鼓室成形術(shù)的手術(shù)時間及術(shù)中出血較顯微鏡組明顯縮短及減少。以上表明耳內(nèi)窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)在達到相同療效的同時，更加有效地提高了手術(shù)的效率，降低了手術(shù)的副損傷。

耳內(nèi)窺鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)相比于傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)，其優(yōu)越性具體表現(xiàn)在:①術(shù)野照明清晰，對耳道狹窄、彎曲度過大，尤其是前壁后凸明顯者，無需做耳道輔助切口及變換患者的頭位，對中耳鼓室腔刺激少;②借助300耳內(nèi)窺鏡可清晰窺見顯微鏡下的死角如鼓室竇、面隱窩、咽鼓管鼓口等，避免病變組織的殘留[6];③可非常接近鼓膜，能較好地掌握鼓膜穿孔的大小和形狀，更易于做植入物的裁剪，使移植膜與移植床達到最佳重疊[7];④內(nèi)窺鏡監(jiān)視攝像系統(tǒng)可以對術(shù)中影像進行錄像或以照片方式保存，便于積累存儲資料，對臨床教學(xué)及科研有重要意義。

既往我們一直認為邊緣性穿孔的患者不適合采用耳內(nèi)窺鏡進行修復(fù)術(shù)。因為鼓膜穿孔處無殘緣，采用耳內(nèi)窺鏡下外耳道徑路手術(shù)，不易將移植膜與移植床完全重疊，其間容易形成裂隙，導(dǎo)致鼓膜愈合不良。但本組實驗結(jié)果中表明耳內(nèi)窺鏡下邊緣性鼓膜穿孔的治愈率達到66.6%，且較傳統(tǒng)顯微鏡組治愈率(63.6%)高。究其原因，我們認為關(guān)鍵是:①移植膜修剪恰當(dāng)，使其能完全覆蓋移植床，移植膜邊緣不能存在過多皺折;②在移植膜與移植床交接處表面環(huán)形平鋪條形明膠海綿顆粒，其經(jīng)血液浸透后可形成隱形橋接作用。

目前文獻中尚未有嚴重耳內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥的報道，但其仍存在不能雙手操作，立體視覺較差，鏡頭前端易污染而影響成像，光源熱效應(yīng)損傷等缺點。因此在術(shù)中應(yīng)注意:①盡量避免碰擊外耳道，以免形成血腫，影響術(shù)野;②移植膜與移植床的銜接處環(huán)形平鋪層條形明膠海綿顆粒，避免兩者間存在裂隙;③避免內(nèi)鏡長時間照射耳岬，以免引起耳蝸損傷。

綜上所述，耳內(nèi)鏡Ⅰ型鼓室成形術(shù)是一種簡捷而有效的手術(shù)方法，其具有療效好，手術(shù)時間短，副損傷小等特點，具有較高的應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。

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