蔡卓芬(廣西北海市中醫(yī)醫(yī)院血透室，廣西北海536000)

健康教育路徑是將臨床路徑的理論和實(shí)踐方法借鑒于健康教育的實(shí)施[1]。終末期腎臟疾病是不可逆轉(zhuǎn)的慢性漸進(jìn)性疾病，血液透析是其主要替代治療[2]。由于血液透析需要長期維持，對患者的健康教育至關(guān)重要。本研究對56例血液透析患者應(yīng)用健康教育路徑實(shí)施健康教育，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:隨機(jī)抽取2010年1月～2011年1月在我科接受血液透析治療患者56例，其中男38例，女18例，年齡23～82歲，均患有腎功能不全疾病。高中及以上文化程度24例，初中文化程度22例，小學(xué)文化程度9例，文盲1例。入選標(biāo)準(zhǔn):神志清楚，溝通無障礙，愿意參加本活動(dòng)。將其隨機(jī)分為路徑組28例和對照組28例，透析次數(shù)為2～3次∕周，4 h/次，兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對照組實(shí)施常規(guī)健康教育方法，即無時(shí)間限制，護(hù)理過程中如發(fā)現(xiàn)患者有不正確的健康行為或有疑問時(shí)，隨機(jī)進(jìn)行健康教育。路徑組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的健康教育路徑。

1.2.1 入室宣教:對剛?cè)胧业幕颊?，禮貌、熱情地接待，向患者介紹血液透析室的環(huán)境及有關(guān)制度，向患者介紹醫(yī)師的情況，使患者盡快熟悉透析室的環(huán)境、主管醫(yī)師、護(hù)士及探視制度。

1.2.2 心理干預(yù):血液透析患者大都存在不同程度的心理障礙。由此，護(hù)士為每位患者制定詳細(xì)的心理護(hù)理計(jì)劃。在護(hù)理過程中，護(hù)理人員以理解、同情、尊重的態(tài)度幫助患者。向患者講明血液透析的必要性，對可能帶來的痛苦和并發(fā)癥作適當(dāng)說明，把新患者的透析床位安排在一些開朗、有經(jīng)驗(yàn)、透析效果較好的舊病友旁邊，讓他們現(xiàn)身說法，為其介紹經(jīng)驗(yàn)以解除患者的陌生感與緊張感，給予安全暗示。具體事例往往比單純的說教更有說服力。

1.2.3 認(rèn)知干預(yù):熱情、誠懇和富有同情心的語言及態(tài)度，在進(jìn)行血液透析前運(yùn)用通俗易懂的語言，詳細(xì)向患者介紹血液透析治療方法、過程、目的、意義和治療過程中的注意事項(xiàng)。必要時(shí)帶患者親臨透析室參觀其他患者的透析過程，消除其焦慮、恐懼心理，讓患者從認(rèn)知上接受透析治療。

1.2.4 飲食指導(dǎo):血液透析患者原則上宜進(jìn)優(yōu)質(zhì)高蛋白、富維生素、低脂、高鈣低磷、低鹽低鉀的食物，注意控制水分的攝入。飲食的選擇取決于殘存腎功能，血液透析頻率和尿量，根據(jù)每周的透析次數(shù)決定患者的蛋白質(zhì)攝入量，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。熱量攝入的多少應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，對于消瘦和營養(yǎng)不良患者采用高熱量飲食，對于肥胖患者總熱量應(yīng)偏低。測量每天的尿量，每天水分?jǐn)z取為每天尿量+500 ml，要求患者透析間期體重增長應(yīng)控制在干體重的4%以內(nèi)。應(yīng)盡量減少鉀的攝入，無尿或少尿患者尤應(yīng)限制，限制含鉀高的食物，如橙柑、香蕉、檸檬等。限制含磷高的食物，如豆制品、堅(jiān)果類、動(dòng)物內(nèi)臟等。

1.2.5 服藥指導(dǎo):應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、按量科學(xué)服藥。由于透析可丟失水溶性維生素，故須補(bǔ)充葉酸、B族維生素、Vit C，但不能過量;補(bǔ)鈣藥應(yīng)含服或嚼服，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充Vit D，并監(jiān)測血鈣濃度;口服鐵劑應(yīng)飯后服，忌飲濃茶，可同時(shí)服用Vit C，促進(jìn)吸收。維持性血液透析患者常伴有高血壓，各種降壓藥必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)長期服用，并監(jiān)測血壓，防止低血壓?；颊咄肝銮耙话悴环媒祲核幬铮乐雇肝鲞^程中造成血壓下降。

1.2.6 血管通路的維護(hù)和護(hù)理:內(nèi)瘺患者，教會(huì)患者自我判斷內(nèi)瘺是否通暢，觀察有無紅腫、疼痛、硬包塊，如有異常，即刻回醫(yī)院處理。告知患者不能在內(nèi)瘺側(cè)手臂上采血、輸液、測血壓、持重物。避免內(nèi)瘺側(cè)手臂受壓、衣袖過緊﹔夜間睡覺不要將內(nèi)瘺側(cè)手臂墊于枕后，避免側(cè)臥內(nèi)瘺手臂側(cè)。透析結(jié)束當(dāng)天穿刺部位避免接觸到水，用無菌敷料覆蓋4 h，以防感染。24 h后用喜療妥2～3次/d，均勻按摩于穿刺處、血腫處及瘢痕處，2～3次/d，主要以軟化瘢痕和血管。留置導(dǎo)管者，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管局部干燥、清潔，避免局部被汗液刺激。禁止盆浴，最好淋浴。如有潮濕或污染立即更換敷料。留置導(dǎo)管，一般不宜作他用，如抽血、輸液。告知患者不應(yīng)劇烈運(yùn)動(dòng)，局部避免大幅度動(dòng)作，以防導(dǎo)管滑脫。應(yīng)盡量穿對襟上衣，以免脫衣服時(shí)將導(dǎo)管拔出。一旦脫落，應(yīng)立即壓迫止血并迅速就診。

1.2.7 指導(dǎo)患者的日常生活:血液透析患者免疫力低下，指導(dǎo)患者在日常生活中要慎起居，避風(fēng)寒。避免到人多密集的場所，如電影院、超市等。注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚瘙癢時(shí)，用溫水擦洗，忌用肥皂、乙醇擦洗，避免抓癢，保持皮膚清潔。保持大便通暢。教會(huì)患者每天測量血壓、記錄尿量，有條件的應(yīng)測量體重，保證透析間期體重每天控制在1 kg。鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo):對患者進(jìn)行觀察3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者健康教育效果、治療依從性及對醫(yī)護(hù)人員的滿意度。具體方法如下:健康教育效果分為透析知識、飲食、用藥、血管通路(穿刺點(diǎn)、內(nèi)瘺或靜脈留置導(dǎo)管)的自我護(hù)理4項(xiàng)，總分為顯效、有效、無效3級，總有效率=顯效+有效?；颊咧委熞缽男詢?nèi)容包括:脫水量(＜干體重5%)，合理飲食，堅(jiān)持血液透析，遵醫(yī)囑服藥。患者滿意度調(diào)查表包括教育過程、教育效果、教育方式、服務(wù)4項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0，1，2，3分，分3個(gè)等級，總分0～3分為不滿意，4～7分為一般，8～12分為滿意。

1.4 數(shù)據(jù)處理:數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育效果:見表1。

表1 兩組患者健康教育效果(例)

2.2 兩組患者治療依從性比較:見表2。

表2 兩組患者治療依從性比較(例)

2.3 GMWW組患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度比較:見表3。

表3 兩組患者對醫(yī)護(hù)人員的滿意度比較(例)

3 討論

傳統(tǒng)的健康教育只是被動(dòng)的醫(yī)療指導(dǎo)，簡單的傳授，沒有深入的人性化實(shí)施和患者的配合，常使預(yù)期的護(hù)理效果不佳[3]。標(biāo)準(zhǔn)的路徑貫穿整個(gè)血液透析治療過程中，無論是透析前、透析中、透析后、透析間歇期，是一項(xiàng)具有針對性、目的性的健康教育模式。

3.1 應(yīng)用健康教育路徑進(jìn)行健康教育可提高教育效果:本研究中兩組間相比，路徑組患者總有效率高于對照組，具體表現(xiàn)在路徑組患者對透析知識了解程度、自我飲食護(hù)理、用藥知識掌握、血管通路(穿刺點(diǎn)、內(nèi)瘺或靜脈留置導(dǎo)管)的自我護(hù)理均優(yōu)于對照組。影響尿毒癥患者生存質(zhì)量的一個(gè)重要因素就是大多數(shù)患者對尿毒癥和透析缺乏正確的認(rèn)識，治療不配合，飲食、生活無規(guī)律。通過這種護(hù)理方法，我們減少了護(hù)理工作的隨意性，降低了患者由于無知造成的緊張和恐懼感[4]。

3.2 實(shí)施健康教育路徑提高了患者的治療依從性:護(hù)理過程中，首先應(yīng)使患者對疾病有一個(gè)全新的正確的認(rèn)識，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測，自我護(hù)理，提高治療依從性，讓患者充分地參與到計(jì)劃中來，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，建立最理想的共同參與型護(hù)患關(guān)系。實(shí)施健康教育路徑，注重實(shí)施針對性的個(gè)性化健康教育，避免了護(hù)理工作的盲目性[5]。應(yīng)用健康教育路徑實(shí)施健康教育，從而減少血液透析的并發(fā)癥，使患者能夠配合透析，提高血液透析患者的生存質(zhì)量。

3.3 應(yīng)用健康教育路徑進(jìn)行健康教育可提高患者的滿意度:在本研究的健康教育路徑中充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)宗旨，制訂護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行護(hù)理健康教育，提高了教育質(zhì)量。加強(qiáng)了護(hù)士與患者之間的信息交流，保證了健康教育的主動(dòng)性、連續(xù)性和完整性[6]。本研究中兩組間比較，路徑組患者的滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。由此可見實(shí)施健康教育路徑，對建立起指導(dǎo)、合作、互動(dòng)的新型護(hù)患關(guān)系打下了切實(shí)的基礎(chǔ)。

[1] 時(shí)紅霞.用健康教育臨床路徑護(hù)理血液透析患者的體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(20):3257.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:251.

[3] 劉慧，沈軍，何紅燕.我國老年護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(18):2219.

[4] 余瑞玲，梁馨苓，黃紅友，等.維持性血液透析患者臨床健康教育路徑可行性研究[J].護(hù)理研究，2005，19(12):1042.

[5] 阮柳紅，伍慧賢.健康教育路徑在血液透析深靜脈置管患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，3(18):272.

[6] 馮桂榮，宋悅，王彤.臨床護(hù)理路徑在健康教育中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(2):102.