黃麗萍，羅利霞，吳同果(廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州510220)

經(jīng)股動脈途徑或經(jīng)橈動脈途徑是冠心病介入治療的常用血管途徑，在經(jīng)股動脈途徑時(shí)，局部并發(fā)癥較多。近年來經(jīng)橈動脈穿刺已經(jīng)成為許多醫(yī)療中心的主流。穿刺點(diǎn)局部的止血有傳統(tǒng)的包扎方法，如今局部止血裝置現(xiàn)有多種產(chǎn)品可供選擇，隨著止血裝置的出現(xiàn)，與傳統(tǒng)的包扎方法比較，局部并發(fā)癥的臨床情況有所變化，護(hù)理觀察有著和之前不同的特點(diǎn)。本文擬探討經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑行冠脈介入術(shù)后使用止血裝置后局部并發(fā)癥的異同，以及觀察，護(hù)理方面的不同，總結(jié)不同血管途徑介入治療后使用局部止血器后對穿刺點(diǎn)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 2010年1月～2011年7月收治行冠狀動脈介入診治患者424例，男241例，女183例，年齡(67.5±8.2)歲。分為橈動脈組(n=294)和股動脈組(n=130)。兩組間臨床情況，性別，年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 橈動脈組術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前進(jìn)行Allen試驗(yàn)[1]，評估橈動脈和尺動脈的血液循環(huán)情況，采用改良Allen試驗(yàn)，術(shù)者以兩手拇指同時(shí)壓迫被檢者的橈動脈和尺動脈，囑其握拳數(shù)次，手部變蒼白后繼續(xù)壓迫橈動脈，放松尺動脈，觀察手掌部顏色由白變紅時(shí)間，恢復(fù)時(shí)間10 s內(nèi)，認(rèn)為尺動脈通暢以及掌弓循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陽性，進(jìn)行橈動脈穿刺。Allen試驗(yàn)陰性者，改以股動脈穿刺。穿刺方法:采用套管法穿刺，使用器械為日本泰爾茂株式會社(TERUMO)穿刺套管，穿刺成功后置入6F鞘管，使用共用導(dǎo)管(TIG管，日本泰爾茂株式會社)造影，介入治療器械依據(jù)病變情況決定。

股動脈組:采用傳統(tǒng)Seldinger穿刺法，使用器械為美國美敦力公司061102型穿刺套管，穿刺成功后置入6F鞘管，采用JF造影導(dǎo)管，介入治療器械依據(jù)病變情況決定。

1.2.2 橈動脈組術(shù)后護(hù)理:手術(shù)結(jié)束后6 h后拔除動脈鞘管，壓迫采用專用橈動脈彈力帶加壓型止血器(日本瑞翁醫(yī)療株式會社，RDP700)，以能止血的最少壓力為起始壓力，每隔1 h根據(jù)穿刺點(diǎn)局部出血情況，遠(yuǎn)端肢體麻木程度、腫脹及肢體末端皮膚溫度、色澤逐漸減低壓力。每次減壓后，觀察穿刺點(diǎn)情況，局部滲血，血腫，以及指端循環(huán)情況?？上麓不顒?，6 h后完全撤除壓力，觀察30 min后撤除止血器。

股動脈組術(shù)后護(hù)理:手術(shù)結(jié)束后6 h后拔除動脈鞘管，采用股動脈專用壓迫止血器(天津儀美醫(yī)療器械有限公司YM－GU－1229)，以止血的最少壓力為起始壓力，每隔2 h根據(jù)穿刺點(diǎn)局部出血情況，遠(yuǎn)端肢體麻木程度、腫脹及肢體末端皮膚溫度、色澤逐漸減低壓力，每次減壓后，觀察穿刺點(diǎn)情況，局部滲血，血腫，以及指端循環(huán)情況。護(hù)士1次/15－30 min巡視，密切觀察有無出血現(xiàn)象。12 h后完全撤除壓力，24 h后撤除止血器，隨后可下床活動。共需臥床24 h，穿刺側(cè)下肢制動12 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)方法。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。采用SPSS 11.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

兩組年齡、性別、診斷、臨床情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0105)(見表1)。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表1 兩組臨床情況對比

表2 兩組局部并發(fā)癥情況(例)

3 討論

經(jīng)股動脈途徑是冠心病介入治療的傳統(tǒng)途徑，具有穿刺成功率高，經(jīng)驗(yàn)成熟，學(xué)習(xí)曲線短，使用器械多，適合復(fù)雜病變等優(yōu)點(diǎn)。但是局部并發(fā)癥相對較多，同時(shí)患者需要臥床，增加了靜脈血栓，插尿管，局部止血困難等情況。隨著介入技術(shù)，器械的發(fā)展，橈動脈在許多情況下已經(jīng)取代股動脈途徑成為大多數(shù)患者的首選。

本研究與其他研究一樣，證實(shí)在經(jīng)股動脈途徑中，局部血腫，假性動脈瘤，血管迷走反射明顯較橈動脈途徑增多[2]。在護(hù)理策略中，使用血管加壓器時(shí)需要注意壓迫住血管穿刺點(diǎn)，而不是穿刺外口[3]。尤其是股動脈途徑中。在橈動脈途徑中，有特殊之處，不可壓迫位置過高，因?yàn)橛袝r(shí)由于尺橈動脈之間形成動脈環(huán)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血。

我們之前的研究證實(shí)，使用血管加壓器時(shí)，嚴(yán)重的血腫情況明顯減少，已經(jīng)在臨床廣泛使用，尤其在股動脈途徑[4]。本例研究中發(fā)生局部血腫共41例，絕大多數(shù)為非常輕微的血腫。但是本研究橈動脈病例中觀察到2例骨室筋膜綜合征，1例保守治療有效，1例最終被迫采用外科切開減壓才得以痊愈。說明橈動脈的局部并發(fā)癥雖然明顯減少，但是仍然有發(fā)生局部嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。作為經(jīng)橈動脈途徑的特有并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。護(hù)理措施上，首先要確保局部壓迫確實(shí)有效，在最開始30～60 min保持較高的壓力，然后逐漸減輕壓力，發(fā)現(xiàn)有局部明顯血腫，應(yīng)該密切觀察血腫情況，同時(shí)將上臂上舉固定，有利于血腫向上臂擴(kuò)散而不是向腕關(guān)節(jié)處擴(kuò)散，因?yàn)樯媳劢M織相對疏松，肌肉間間隙較寬，有利于減輕骨室筋膜腔內(nèi)壓力。同時(shí)根據(jù)患者情況對抗血小板，抗凝的要求，盡量減少相關(guān)藥物。對于已經(jīng)出現(xiàn)手部蒼白，疼痛等缺血性疼痛等缺血性癥狀時(shí)應(yīng)立即手術(shù)切開減壓，切不可猶豫[5]。

另外本組中發(fā)現(xiàn)58例與使用血管加壓器有關(guān)的特有的并發(fā)癥，這在未使用加壓器的年代是沒有的。最多見的為在經(jīng)股動脈途徑中因壓迫器的膠貼帶導(dǎo)致的局部水皰50例。這種局部水皰導(dǎo)致患者局部明顯疼痛，增加了臥床時(shí)間與住院時(shí)間。較為嚴(yán)重為壓迫局部由于長時(shí)間大壓力的壓迫，導(dǎo)致局部組織壞死導(dǎo)致水皰形成，甚至導(dǎo)致壞死性潰瘍。本研究中發(fā)現(xiàn)6例，其中股動脈途徑4例，原因是由于因患者制動不佳，導(dǎo)致局部血腫形成，而一味的加大局部壓力，延長壓迫時(shí)間導(dǎo)致。

在護(hù)理上調(diào)整策略，壓迫壓力以剛剛止血即可，避免使用過大壓力，根據(jù)患者情況及早松解壓力，盡早解除壓迫器，6 h內(nèi)解除壓迫器。需要延長壓迫時(shí)間的患者，改以傳統(tǒng)的紗布壓迫方法，以減輕局部壓力。對于已經(jīng)出現(xiàn)血腫的患者，一味延長壓迫時(shí)間，增加壓迫壓力沒有幫助，相反增加局部壞死性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)松解壓力。治療的重點(diǎn)在于減少抗凝，抗血小板藥物，對癥支持治療。對于已經(jīng)發(fā)生潰瘍的患者，請燒傷科會診，給予專科創(chuàng)面處理。本組中6例潰瘍患者給予局部創(chuàng)面處理后，最終得以痊愈，最長愈合時(shí)間為60 d。

4 小結(jié)

所以在臨床實(shí)踐中，雖然經(jīng)橈動脈途徑和新型的血管壓迫器的應(yīng)用使局部血腫等并發(fā)癥明顯減少，但是仍有嚴(yán)重并發(fā)癥例如骨室筋膜綜合征出現(xiàn)，同時(shí)有與壓迫器相關(guān)的特有的并發(fā)癥出現(xiàn)，例如局部壞死性潰瘍等，給臨床護(hù)理提出了新的要求。作為護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種途徑和血管加壓器械的特點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期各方面護(hù)理，勤巡視、細(xì)觀察，努力降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提供優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理。

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[2] Choussat R，Black A，Bossi J，et al.Vascular comp lications and clinical outcome after coronary angiop laaty with platelet IIb/Ⅲa recep torblockade.Comparison of transradial vs transfemoral arterial access[J].Eur Heart J，2000，21(8):662.

[3] 周莉麗.經(jīng)橈動脈途徑介入治療冠心病的術(shù)后護(hù)理體會[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(10):799.

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[5] Spaulding C，Lefebre T，F(xiàn)unch F et al.Left radial approach for coronary angiography:Results of a prospective study[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1996，39(4):365.